Dolor neuropático y opciones de tratamiento
El dolor neuropático es complejo fisiopatólogicamente, muy discapacitante, y complejo de tratar. El dolor puede derivar de un trauma inmediato (avulsión del plexo braquial, dolor de miembro fantasma), isquemia (enfermedad talámica), enfermedad (tabes dorsal, neuralgia posherpética), metabolismo (neuropatía diabética) o en relación con cáncer (plexopatía lumbosacra). Los pacientes con estos síndromes pueden presentar sensaciones de calor intolerable, ardor, presión, estímulos eléctricos, pinchazos, sensación de desgarro, que a menudo resultan en una discapacidad grave.
Dentro de las diferentes formas de tratamiento, encontramos la farmacoterapia, la fisioterapia, (educación, terapia manual y ejercicio terapéutico), la psicoterapia. En este post reunimos algunas de las opciones de farmacología, de frecuente uso pese a su efectividad limitada sobre el dolor neuropático.
Antidepresivos para el dolor neuropático
Los antidepresivos son medicamentos de primera línea utilizados para el dolor neuropático. Inicialmente se utilizaron como terapia de situaciones específicas de dolor neuropático agudo. Los investigadores observaron que el alivio del dolor con los antidepresivos puede ser más rápido que el impacto antidepresivo, y tiende a ocurrir a una concentración reducida.
Los fármacos antidepresivos para el dolor neuropático más eficientes parecen ser los antidepresivos tricíclicos (ATC). Los ATC han demostrado ser eficientes en varias situaciones neuropáticas, incluida la polineuropatía traumática, neuralgia posherpética, neuropatía nervios cutáneos y neuropatía diabética severa.
Por otro lado, los ATC son responsables de muchas reacciones adversas a los medicamentos. Como ejemplo, los efectos anticolinérgicos, con el riesgo de cardiotoxicidad y otros efectos adversos que incluyen sequedad de boca, hipotensión ortostática, estreñimiento y retención urinaria.
Para resolver estos problemas, se implementaron los inhibidores específicos de la recaptación de serotonina-noradrenalina [IRSN], especialmente duloxetina, para tratar el dolor neuropático. Los IRSN han demostrado su eficacia en varias circunstancias neuropáticas, como la polineuropatía grave, la neuralgia posherpética, la neuropatía diabética grave y el dolor lumbar.
Opioides para el dolor neuropático
Los opioides fuertes, como la morfina, la oxicodona, el fentanilo y la hidromorfona, y los opioides leves, como el tramadol, se usan como tratamiento de segunda línea del dolor neuropático. Este tipo de medicamento es efectivo cuando se compara con otros medicamentos utilizados para el dolor neuropático y tiene efectos comparables a los antidepresivos. No obstante, siempre se ha considerado como medicamentos de segunda línea y, más recientemente, de tercera línea. En general, estos medicamentos deben reservarse para pacientes que no aceptan las reacciones adversas de los medicamentos de segunda línea.
Aunque eficaces en la terapia del dolor neuropático, los opioides no se consideran una primera opción debido a las reacciones adversas a los medicamentos. Y, más recientemente, a las preocupaciones sobre su efecto sobre la violencia, la distracción y la adicción. El tapentadol, un nuevo medicamento, parece tener una doble función como agonista opioide e inhibidor de la recaptación de noradrenalina.
Anticonvulsivantes para el dolor neuropático
Los tratamientos de tercera línea incluyen otros medicamentos antidepresivos (por ejemplo, bupropión, citalopram y paroxetina) y ciertos medicamentos anticonvulsivantes (por ejemplo, gabapentina, pregabalina, carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina y antagonistas de N-metil-D-aspartato). Estas drogas no son completamente eficientes en el dolor neuropático, debido a la naturaleza de esta forma de dolor. Además, tienen marcados efectos secundarios y características adictivas.
Lidocaína y cannabinoides
El uso de lidocaína tópica es una opción farmacológica para el dolor en la terapia del dolor neuropático. Debido a que se administra directamente al cuerpo, ayudaría en formas de dolor localizado. La lidocaína bloquea los canales de sodio en la región de implementación. Las neuronas que participan en la respuesta al dolor dependen de los canales de sodio para propagar los estímulos. La lidocaína evita así la activación de dicho flujo de información.
Los cannabinoides botánicos y sintéticos son utilizados en varios síndromes de dolor (dolor severo, dolor por cáncer, dolor crónico no canceroso, dolor por fibromialgia, migraña, dolor neuropático, dolor visceral y otros). Los cannabinoides generalmente tienden a ser más eficientes en el manejo del dolor neuropático, alodinia y cefalea por reacción a otros medicamentos.
Bibliografía
Lee YC, Chen PP. A review of SSRIs and SNRIs in neuropathic pain. Exp Opin Pharmaco. 2010;11(17):2813-25.
Bayoumi AB, Ikizgul O, Karaali CN, Bozkurt S, Konya D, Toktas ZO. Antidepressants in Spine Surgery: A Systematic Review to Determine Benefits and Risks. Asia spine J. 2019.
Jensen TS, Madsen CS, Finnerup NB. Pharmacology and treatment of neuropathic pains. Curr Opin Neurol. 2009;22(5):467-74.
Dukefoss TT, Kleggetveit IP, Helås T, Jørum E. Pain and small-fiber affection in hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP). Scan J Pain. 2019 Sep 19.
Sumizono M, Sakakima H, Otsuka S, Terashi T, Nakanishi K, Ueda K, et al. The effect of exercise frequency on neuropathic pain and pain-related cellular reactions in the spinal cord and midbrain in a rat sciatic nerve injury model. J pain Res. 2018;11:28.
Chabal C, Jacobson L, Mariano A, Chaney E, Britell CW. The use of oral mexiletine for the treatment of pain after peripheral nerve injury. Anesthesiol. 1992;76(4):513-7.
