La neuralgia intercostal
La neuralgia intercostal se caracteriza por dolor neuropático en la distribución de los nervios intercostales.
Los nervios intercostales se distribuyen a lo largo de las costillas, el tórax o el abdomen. Son nervios mixtos (fibras motoras y sensoriales) que proporcionar inervación segmentaria a las estructuras de la pared torácica y la pared abdominal. A nivel motor inervan los músculos intercostales y los de la pared abdominal anterolateral. A nivel sensorial inervan la piel de la pared torácica y abdominal, las costillas, la pleura y el peritoneo. La inervación simpática llega a las glándulas sudoríparas y vasos sanguíneos de las paredes torácica y abdominal.
La neuralgia intercostal se manifiesta principalmente como dolor en el territorio del nervio o nervios intercostales afectados. En ocasiones se asocia a parestesia, referida por el paciente como sensación de entumecimiento, hormigueo y/o escozor. El dolor es agudo, intenso, irradiado, ardiente o punzante. Puede ser intermitente o constante. Normalmente se presenta como un dolor en banda, que envuelve el tórax y la espalda, o en un patrón dermatomal torácico. El dolor puede durar un período prolongado y puede continuar mucho después de que el proceso de la enfermedad causante haya disminuido.
Los síntomas suelen ser de naturaleza sensorial, y los casos graves también afectan la función motora. Si bien existen múltiples mecanismos causales de la enfermedad, el dolor neuropático como exponente común permite algunas similitudes en los enfoques de tratamiento.
Causas de la neuralgia intercostal
Diferentes mecanismos pueden causar lesión directa o indirecta del nervio intercostal que conduce a la inflamación.
Las causas más comunes y documentadas de neuritis/neuralgia intercostal son:
- Lesión tras cirugía torácica. El síndrome de dolor postoracotomía se relaciona con el daño al tejido neural de la pared torácica tras una toracotomía. De forma menos frecuente, otras intervenciones médicas pueden dañar los nervios intercostales (colocación de tubo torácico, mastectomía…)
- Neuralgia posherpética. Relacionada con la infección por herpes zoster, tanto en la fase de reactivación aguda como crónica. Otros agentes infecciosos y tóxicos pueden también concluir en una neuralgia intercostal.
- Lesiones traumáticas. Los accesos violentos y repetidos de tos pueden provocar la irritación de los nervios intercostales.
- Embarazo, obesidad, en relación con el sometimiento a estiramiento a los nervios intercostales.
- Inflamatoria/reactiva. En pacientes con neuropatía diabética es especialmente frecuente.
- Neoplásica.
No obstante, la neuralgia intercostal puede tambien ocurrir sin un incidente desencadenante conocido.
Presentación clínica de la neuralgia intercostal
El paciente con neuralgia intercostal refiere dolor a lo largo del dermatoma afectado. Se trata de un dolor punzante, opresivo y ardiente a lo largo de las costillas, el pecho y/o la espalda, y/o parte superior del abdomen.
La actividad física, y sobre todo los movimientos inesperados, exacerban el dolor. El paciente relata como tras un giro brusco, saltar, reír, toser, estornudar o incluso respirar, el dolor aumenta de forma súbita. Al palpar la piel del paciente, incluso de forma suave, puede aumentar el dolor y entumecimiento (alodinia). Ocasionalmente aparecen cambios en la coloración de la piel, contracciones involuntarias y pérdidas de sensibilidad en la piel.
La palpación o el estiramiento de los nervios afectados pueden reproducir el dolor. Este hallazgo es especialmente relevante, al representar la mecanosensibilidad neural del paciente. La evaluación de la respuesta a los cambios en la mecánica ayuda a concretar el problema, dirigir el diagnóstico diferencial, y presentar opciones de tratamiento.
Como ejemplo, el signo de Schepelmann: el paciente notará un aumento del dolor al inclinarse lateralmente hacia el lado del dolor (compresión de las estructuras intercostales), mientras que el aumento del dolor al inclinarse hacia el lado contrario puede indicar dolor pleurítico (distensión de la pleura). Por otro lado, el signo de Carnett, característico del síndrome de atrapamiento de los nervios cutáneos abdominales anteriores, puede ser positivo (aumento del dolor a la palpación del área afectada durante la contracción de los músculos abdominales).
Tratamiento de la neuralgia intercostal
El tratamiento de la neuralgia intercostal es variable, dada las diferencias etiológicas de distintos cuadros clínicos.
A un nivel más intervencionista, se plantean bloqueos anestésicos neuroaxiales (epidural) o periféricos (bloqueo de los nervios intercostales). La ablación por radiofrecuencia guiada por imagen de los nervios intercostales, o incluso de los ganglios de la raíz dorsal, es otra opción como método de intento de control prolongado del dolor.
A nivel farmacológico, y ante un dolor de tipo neuropático, las opciones habituales son los anticonvulsivantes, antidepresivos, aplicaciones tópicas de capsaicina y/o lidocaína trasndérmica.
La fisioterapia ofrece diferentes estrategias terapéuticas, entre las que se encuentra la movilización de la zona torácica y costal. Las técnicas neurodinámicas se dirigen a la sensibilización mecánica del tejido neural. Mediante tanto técnicas pasivas como activas, la neurodinámica pretende reducir el dolor relacionado con la mecanosensibilidad neural elevada. Desde este enfoque de optimización del sistema de movimiento del paciente, la fisioterapia ayuda a recuperar las funciones deterioradas por el dolor persistente intercostal.
Como ejemplo de movilización neurodinámica en forma de ejercicio para casa, aquí os dejo un ejemplo de ejercicio:
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