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Ligamento cruzado anterior de la rodilla

El ligamento cruzado antero-externo (LCAE) de la rodilla es una estructura especialmente relevante en la estabilidad de esta articulación. Se trata de un haz de fibras colágenas que discurre entre el fémur y la tibia en sentido oblicuo, y que suponen el freno principal al desplazamiento anterior de la tibia respecto al fémur.

Rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla

La rotura del cruzado anterior, ligamento que más frecuentemente se lesiona en la rodilla, se plantea como lesión de gravedad, y requiere ser intervenida quirúrgicamente para su correcta reparación.

La cirugía alrededor del LCAE de la rodilla ha sufrido más de un revés en los últimos años, avanzando hacia técnicas más seguras y menos cruentas. Cirujanos de la vieja escuela, con el respaldo de la experiencia, se han abrazado durante mucho tiempo a sus técnicas de artrotomía (lo que viene siendo abrir en canal la rodilla), rindiéndose no hace mucho a la artroscopia (menos invasiva, mediante la introducción de unos tubos por los que maniobrar en la reparación intraarticular) como técnica de elección.

Las plastias artificiales, esta vez escudadas en los avances tecnológicos, han caído en desuso frente a los aloinjertos: coger un trocito de un tendón del paciente, de la pata de ganso, o en algunas pocas ocasiones del tendón rotuliano (técnica conocida como HTH o «hueso-tendón-hueso») para sustituir el ligamento roto, es actualmente la técnica de elección.

Fisioterapia en la rehabilitación del cruzado anterior de la rodilla

Pese a los avances en las técnicas quirúrgicas de rodilla de hoy en día, la cirugía del LCAE sigue dejándonos a los fisioterapeutas unos cuantos meses de trabajo para la correcta reincorporación de los pacientes a sus actividades de la vida diaria, laborales y, muchas veces, deportivas.

Las premisas para el trabajo de esta importante lesión se han ido modificando con el paso del tiempo y el cambio de las técnicas quirúrgicas. Nunca he sido muy dado a aceptar a pies puntillas los protocolos propuestos, ya que cada paciente es un mundo, comenzando por su estado físico previo a la cirugía, las capacidades propias de reparación tisular, las posibles complicaciones de la intervención, los objetivos planteados en la rehabilitación, y la actitud del paciente mostrada durante la misma, donde se incluye muchas veces más de un factor de riesgo psicosocial, kinesiofobia, catastrofismo, así como factores económicos relacionados con una recuperación tan prolongada y los costes asociados.

Igualmente, los recursos que fisioterapeuta y paciente comparten para la recuperación de estas lesiones son singulares en cada ocasión, desde los programas en casa a las modernos aparatos de isocinéticos, pasando por el uso de la wii.  No obstante, es cierto que cada intervención sugiere un tempo en la rehabilitación, unas precauciones a tomar, y una ordenación de los objetivos a afrontar y cumplir.

A continuación recojo uno de los protocolos que conducen, de forma bastante precoz y segura, a nuestros pacientes intervenidos del LCAE mediante artroscopia. Se trata tan sólo de una sugerencia que encontré y revisé hace tiempo para contar con una referencia, y quizás compartiéndolo y comentándolo lo mejoremos,… al menos hasta que nuestros compañeros los cirujanos ortopédico-traumatológicos encuentren una mejor forma de arreglar estas maltrechas rodillas.

PRIMERA SEMANA

• Reposo e inmovilización de la rodilla, con rodillera a 0º de flexión, e incluso a -5º (ligera hiperextensión) para prevenir posibles déficits de extensión
• Frío local durante 15′ cada hora, disminuyendo ligeramente la frecuencia en días sucesivos
• Elevación de la pierna con extensión de la rodilla
• Ejercicios activos de extensión isométrica de la rodilla (contracción isométrica del cuadríceps)
• Movimientos pasivos y suaves de la rodilla (0-90º), efectuados con precaución por el fisioterapeuta y con cuidado por los puntos
• Desplazamiento mínimo, y siempre con muletas

ENTRE 1-2 SEMANAS (añadir a lo anterior)

• Desplazamiento con muletas, pero mediante carga parcial; el paciente puede cargar parte de su peso en el pie al caminar, o permanecer de pie, si lo tolera
• Ejercicios activos de flexión de la rodilla (hasta 90º), en sedestación, bipedestación y decúbito prono
• Retirada de los puntos

ENTRE 2-3 SEMANAS (añadir a lo anterior)

• Movilización pasiva de la rótula
• Retirada de las muletas y reeducación de la marcha
• Ejercicios activos de flexión de la rodilla hasta limitación por dolor
• Bicicleta estática (cuando la flexión de rodilla supere los 100º)
• Ejercicios activos de movilización y marcha en piscina

ENTRE 3-5 SEMANAS (añadir a lo anterior)

• Flexión pasiva de la rodilla, con ganancia progresiva de rango articular
• Entrenamiento propioceptivo, en descarga y en carga, y de equilibrio en carga
• Ejercicios en cadena cinética cerrada para cuadríceps e isquiotibiales (p.ej. sentadilla, lunge, prensa de piernas,…)
• Ejercicios de cadena cinética abierta de cuádriceps
• Entrenamiento isocinético

ENTRE 5-6 SEMANAS (añadir a lo anterior)

• Conseguir un rango de movilidad pasivo y activo de 0-130º
• Reeducación del salto (trabajo pliométrico suave), trote y carrera muy suave
• Inicio de ejercicios de agilidad, modificaciones en la marcha solicitando más equilibrio (marcha en tándem, andar «a cámara lenta»,…)

ENTRE 7-10 SEMANAS (añadir a lo anterior)

• Intensificar todo lo anterior
• Correr recto sobre superficie uniforme

A PARTIR DE 10 SEMANAS (añadir a lo anterior)

• Recuperar todo el rango de movilidad
• Aumento de la dificultad en los ejercicios de agilidad
• Ejercicios específicos de la actividad deportiva (muy baja intensidad)

A PARTIR DE 3 MESES (añadir a lo anterior)

• Intensificar todo lo anterior, y valorar mediante tests de estabilidad rotacional en carga (como el carioca test) la situación del paciente para graduar los siguientes ejercicios:
• Trotar y correr sobre cualquier superficie
• Correr con giros de 90º, 180º y 360º
• Quiebros con cambios de dirección de 45º
• Carrera con aceleraciones y deceleraciones
• Ejercicios específicos de la actividad deportiva (más intensidad)

ENTRE 4-6 MESES (añadir a lo anterior)

• Vuelta a la práctica deportiva habitual