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La punción seca (dry needling) es una técnica invasiva para el tratamiento del síndrome de dolor miofascial, relacionado con la presencia de zonas hipersensibles e induradas en el músculos conocidas como puntos gatillo miofasciales, cuyas características más relevantes son la presencia de dolor referido y la respuesta de espasmo local. La aplicación de la técnica se lleva a cabo con una aguja similar a las utilizadas en acupuntura, con la que previa asepsia de la zona a tratar, se puncionan los puntos gatillo cuya presencia se ha relacionado con la clínica del paciente, con el fin de desencadenar contracciones súbitas locales en el músculo, a las que se atribuye la reducción de los síntomas.

Dado que la inserción de la aguja penetra desde la piel hasta el pretendido tejido muscular diana, que en ocasiones se encuentra a gran profundidad, es fácil que en su recorrido la aguja atraviese además de tejido cutáneo y muscular otras estructuras que los caprichos de la anatomía por allí presentan. Es frecuente tema de discusión la peligrosidad o ausencia de ella al pinchar un nervio con una aguja. La tendencia, a tenor de los comentarios transmitidos por colegas que han asistido a congresos de esta temática o realizado cursos de formación relacionada con la técnica de punción seca, parece ser hacia una indiferencia caracterizada por restar importancia a tal situación. Reconozco desconocer la «posición oficial» de los grupos de compañeros que están desarrollando la punción seca, de aquellos que velan por su trasfondo científico y garantizan los contenidos mínimos que debe cubrir el currículum del fisioterapeuta que aplica tal técnica. Bienvenida será tal información, ya que si difiere, resultará interesante para todos saber por qué el clamor fisioterapeutico popular es tal la idea que transmite.

Comenzaré mi divagación de hoy con una historia real, que para nada debe tomarse como mera anécdota, y de la que podemos extraer bastante información relevante.

Voy a relatar la historia de la pareja de una colega de profesión que asistió a uno de los cursos de neurodinámica que impartí la temporada pasada. Se trata de un bombero, físicamente fuerte, que sufrió una lesión importante en un brazo, que requirió rehabilitación durante algo más de dos meses. El caso es que en el transcurso de la rehabilitación comentó a uno de los fisioterapeutas que le estaba tratando, que estaba notando una sobrecarga en el brazo sano. Lo atribuyeron a una sobresolicitación mecánica, relacionada con la necesidad de cubrir las funciones del día a día con un solo brazo para preservar la curación del brazo afecto.

Y con esta impresión diagnóstica, propusieron hacer una punción seca de la musculatura del antebrazo para lograr así su analgesia y relajación.

Tal como recibió el pinchazo, el paciente notó en quinto y cuarto dedos una sensación extraña de adormecimiento, y en poco tiempo una pérdida de fuerza en la mano. A las pocas horas ya no podía mover esos dedos, y la sensación de anestesia en la cara interna del antebrazo era total.

Por si alguien aún no coge la idea, se trataba de signos neurológicos negativos, mostrando una parálisis relacionada con la lesión del nervio cubital.

Estupefacción, y supongo que pocos intentos de atribuir el desastre a otra cosa que no fuese la punción, siguieron a este inicio. Creo que, aunque no tenga nada que ver, un apunte de denuncia de indecencia debería resaltar, y es que a nuestro bombero siguieron tratándole el brazo de la primera lesión, asumiendo que, aunque ya estaba prácticamente recuperado, era lo pactado, pero no la nueva situación clínica, de la que eran responsables, porque se salía del protocolo de la mutua en cuestión.

El paciente se acercó con su mujer el último día del curso para narrarnos tal situación, y aprovechamos para hacer una valoración. La recuperación de los signos negativos neurológicos, habiendo pasado ya varios meses desde el incidente, era prácticamente completa y tan sólo presentaba una mecanosensibilidad neural en algunas posiciones relacionadas con la tensión del nervio cubital. Afortunadamente, la recuperación estaba siendo buena, pero algo más de un mes había permanecido con la función de la mano neurológicamente abolida. Una mano que aún presentaba atrofia en su musculatura intrínseca, y algún área cutánea hipoestésica.

Y ahora, a razonar un poco.

Una primera condición a tener en cuenta antes de atreverse a perforar la piel de un paciente, es el conocimiento, entre otros, de la neuroanatomía, para saber por donde transcurren los principales troncos nerviosos.

La palpación ha demostrado su fiabilidad en varios puntos del miembro superior (Jepsen, Laursen, Hagert, Kreiner, & Larsen, 2006; Schmid et al., 2009) e inferior (Walsh & Hall, 2009). No obstante, la realidad que encuentro en mi práctica docente, es que las capacidades de identificación y palpación de las estructuras nerviosas no es una herramienta muy desarrollada en el fisioterapeuta. Sumemos a ello la enorme variabilidad en la presentación anatómica del sistema nervioso, que hacen peculiarmente complejo el asegurar con especificidad que nos encontramos palpando una estructura nerviosa y no un cordón fibroso de un vientre muscular o una prolongación tendinosa.

Son dos las consideraciones que aportaría al tema de la inocuidad o no de la punción del nervio.

Una de ellas se relaciona con las capacidades biomecánicas del tejido neural en cuanto a su capacidad de deslizamiento transversal. Dada la baja aceptación de la adición desmesurada de tensión por parte del tejido neural, este tejido hace buen uso de las capacidades biomecánicas de deslizamiento longitudinal y transversal, y otras formas de deformación que le permiten no tener que estirarse demasiado durante los diferentes movimientos corporales. Cuando el tejido neural tiene la capacidad de deslizarse transversalmente, porque la disposición de los tejidos musculoesqueléticos circundantes así se lo permiten, aumentan sus posibilidades de rehuir la agresión mecánica que le supondría un pinchazo. Sin embargo, una localización en la que el tejido nervioso está demasiado fijo, reduciendo por ello sus posibilidades de esquivar la intromisión de la aguja, deja a la estructura neural más expuesta.

En segundo lugar, debemos sacar el microscopio para analizar qué estamos pinchando cuando pinchamos un nervio. Si analizamos la anatomía del nervio periférico, ciertamente encontraremos una gran cantidad de tejido conjuntivo envolviendo y protegiendo a los axones. La inserción de una aguja, de tan bajo diámetro como las usadas en la técnica de punción seca, no generará más daño que el que generaría al pinchar un ligamento, cuando el tejido perforado es el tejido conectivo del nervio. Ahora bien, si pinchamos dentro de una agrupación importante de fascículos de axones, difícilmente la acción va a finalizar sin consecuencias negativas para un tejido tan sensible y con las capacidades de reparación tan reducidas. Y esto sucederá, con una probabilidad más elevada, en aquellas porciones del nervio en las cuales la cantidad de tejido conjuntivo envolvente sea proporcionalmente menor. Esto ocurre en los nervios periféricos cuando están «de paso», es decir, sin emitir ramas, y por tanto no necesitan aumentar las cantidades de tejido conectivo para proteger las nuevas generaciones de nervios (Butler, D. 2000). Son éstas las localizaciones en las que la respuesta a la percusión o compresión es especialmente disestética, eléctrica,… sirva de ejemplo el golpe en la cara interna del codo con el respaldo de la silla que tanta risa nos provoca (la suegra).

Concluyendo, cuando las posibilidades de que exista un tronco nervioso cercano al área a tratar sean grandes, pero aún así valoremos como idónea la aplicación de la punción, no estaria de más atender las siguientes consideraciones: si sumamos las condiciones locales de poca capacidad de deslizamiento transversal y una localización del nervio con poco tejido conjuntivo, mi consejo sería evitar realizar una punción y optar por otra técnica no invasiva.

Todo lo expuesto contando con una aplicación prudente y sensata por parte del fisioterapeuta, condición sin la cual ni siquiera vale la pena leer esta entrada, porque los estropicios al realizar una punción seca desconsiderada van a ser siempre mayores que los beneficios.

• Jepsen, J. R., Laursen, L. H., Hagert, C. G., Kreiner, S., & Larsen, A. I. (2006). Diagnostic accuracy of the neurological upper limb examination II: relation to symptoms of patterns of findings. BMC Neurol, 6, 10. doi:10.1186/1471-2377-6-10

• Schmid, A. B., Brunner, F., Luomajoki, H., Held, U., Bachmann, L. M., Kunzer, S., & Coppieters, M. W. (2009). Reliability of clinical tests to evaluate nerve function and mechanosensitivity of the upper limb peripheral nervous system. BMC Musculoskelet Disord, 10, 11. doi:10.1186/1471-2474-10-11

• Walsh, J., & Hall, T. (2009). Reliability, validity and diagnostic accuracy of palpation of the sciatic, tibial and common peroneal nerves in the examination of low back related leg pain. Man Ther, 14(6), 623-629. doi:10.1016/j.math.2008.12.007

• Butler, D. S., & Matheson, J. (2000). The sensitive nervous system. Adelaide: Noigroup.