El alcance de la movilización del tejido nervioso no se limita a sus efectos mecánicos.
Un reciente estudio (publicado online en Journal of Bodywork and Movement Therapies hace una semana) ha demostrado el efecto de la movilización mediante el ULNT1 (test neurodinámico del miembro superior dirigido al plexo braquial, y más en concreto, al nervio mediano) sobre la actividad electromiográfica en hemipléjicos.
Aunque los resultados, debido a la pequeña muestra (6 sujetos), no son universalmente extrapolables (o, en términos estadísticos, no son significativos con p=0,05), los resultados muestran como, practicando una serie de ejercicios neurodinámicos en el miembro superior no afecto por el ictus, la actividad eléctrica en el músculo bíceps braquial del lado afecto mejora (en espásticos, desciendo; en flácidos, aumenta).
Resulta (o al menos, a mí me lo parece) especialmente llamativo el efecto sobre el miembro espástico, aplicando la técnica de movilización neural en el miembro contralateral.
Esperaremos la aparición de nuevos estudios al respecto, pero al menos ya contamos con un referente de una técnica que posiblemente entrará en nuestro repertorio con pacientes neurológicos en un futuro.
Artículo original:
- Jéssica Castilhoa,
- Luiz Alfredo Braun Ferreiraa,
- Wagner Menna Pereiraa,
- Hugo Pasini Netob,
- José Geraldo da Silva Morellib,
- Danielle Brandalizea,
- Ivo Ilvan Kerppersa,
- Claudia Santos Oliveira, PhDb,
- a Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Brazil
- b Universidade Nove de Julho (UNINOVE), Brazil
- Received 6 October 2011. Revised 15 November 2011. Accepted 13 December 2011. Available online 20 January 2012.
37 Replies to “Neurodinámica y espasticidad”
Siempre es alentador ver nuevos enfoques para el tratamiento, los pacientes se merecen que al menos nos planteemos diferentes opciones de tratamiento.
Respecto al artículo sobre la neurodinamia en pacientes con espasticidad, a parte del tamaño de la muestra, lo que considero más importante desde el punto de vista investigador, es el planteamiento de cómo medir su efecto.
Lo que nos interesa siempre al aplicar una técnica es mejorar la funcionalidad del paciente.
Debido a la escasa correlación entre cambios en EMG y mejora de la funcionalidad, y entre la disminución de la espasticidad y la mejora de la función, en este caso yo personalmente habría optado, por ejemplo, por medir directamente la funcionalidad antes y después del miembro tratado con una escala aceptada internacionalmente.
De este modo no nos fijamos en si la espasticidad disminuye o no, o si la EMG es capaz de detectar algún cambio, sino que nos fijamos en lo que como clínicos nos interesa: ¿ha mejorado realmente la función tras aplicar la técnica?
Es sólo una apreciación personal.
Es algo que ocurre demasiado cuando investigando (cosa que debemos hacer, por supuesto), olvidamos que somos clínicos, y es el enfoque que debemos utilizar de forma predominante.
Y sigue siendo apreciación personal.
Yo no soy ningún forofo de la fisioterapia basada en la evidencia (entiendo que es muy conveniente pero me da algo de pereza hacer revisiones sistemáticas) pero de la conversación que habéis tenido en los foros me sorprende que se compare la neurodinámica aplicada a la espasticidad con la toxina botulínica. En mi opinión, las dos pueden incidir sobre la espasticidad y reducirla, pero lo que no va a hacer la toxina es mejorar la función del músculo inyectado. Hay dos videos en internet sobre una fisio que se llama Gisela Rolf y que aplica esta neurodinámica en patologías de origen neurológico (con el nombre de esta señora y google video aparecen).
Creo que este planteamiento terapéutico es muy prometedor para alcanzar objetivos funcionales en pacientes con daño cerebral adquirido, por ejemplo.
Pues yo creo que es un artículo muy interesante, aunque no sé hasta que punto puede resultar una terapia eficaz en neurología. El tiempo lo dirá.
Por el momento yo me uno a tus followers.
Un saludo 🙂
Escepticismo educadamente expresado y justificado, algo que dado el tono que ha adquirido el hilo de mensajes, es de agradecer!
Gracias, Laura, en cuanto me entere de novedades al respecto, las trasladaré por aquí 😉
Hombre anónimo. Gracias por los halagos. Yo también te quiero.
Volviendo al tema: te pedía algún enlace. Lo que no sé es que narices pintan aquí los estiramientos. Igual es que no sabes distinguir un ULTT de un estiramiento del bíceps.
Y en cuanto a la toxina, hace poco que estuve recomendando toxina para un caso en un niño. Hay casos y casos. Y casualmente yo empecé en esto de la fisio con PCIs y personas con DCA exclusivamente. O sea que algo, se, amigo.
En cambio, una cosa que no se, es tu nombre, valiente.
Lo de los estiramientos respondía al comentario de Alberto.
Cuando pides un enlace, supongo que te refieres a un enlace que refute el estudio que citaba Carlos López. No existe. Tampoco existe ninguno que lo apoye.
Antes lo he comentado: tratar a un paciente neurológico no es lo mismo que tratar su tono. Sin quitar mérito a algunas aportaciones del método Bobath (el interés por la utilización del lado “malo”), su exceso de atención por el tono ha sido una mala influencia. La mejor opción cuando la espasticidad interfiere en la función suele ser la toxina. Es cierto que hay casos y casos (te doy la razón), y por eso la mejor forma de tratar a un paciente neurológico es dentro de un equipo (cosa que, también hay que decirlo, no siempre es posible).
Sí, es verdad, no sabes mi nombre. Cosas del 2.0. Siempre se pueden colgar contenidos estáticos y mandarse correos entre amigos para comentar, pero creo que no es la idea de Carlos López. Que me corrija si me equivoco, porque este es su blog ¿no? Y supongo que el solito se basta para poner orden si lo considera necesario.
Anónimo: mi idea es compartir y construir.
En el momento es que esto deja de ser posible, la moderación de comentarios me ayuda a cerrar la paraeta.
El problema es que dejar de publicar lo que decís lo veo irrespetuoso, pese a algún que otro comentario improcedente que a veces hay que soportar…
Justo esta mañana se me ha ocurrido hacer una pequeña prueba en miembros inferiores en una paciente que tuvo un ACV hace algo más de un año. La verdad que ha sido un poco influenciada porque esta semana he venido de la primera semana del 2A de Maitland y hemos sido bombardeados con la neurodinamia, pero también considero que muchas de esas técnicas que empleamos en un paciente no neurológico pueden funcionar en un neurológico también. De hecho, una compañera está haciendo Bobath ahora y dice que les hablan bastante de Maitland como concepto a emplear también en los pacientes de neurología. ¿Por qué no?
Con toda seguridad el vídeo que recomienda Carlos provoca en el paciente hemiparésico las mismas «reacciones tónicas» que la técnica expuesta.
No esperaré a mañana. Lo probaré hoy mismo.
Anónimo: o puedes seguir con el botox a granel…
@Anónimo
Hoy he tenido un hemiparético espástico una hora en la consulta. Hemos podido hacer algunas pruebas. Si tuvieras un mínimo de interés clínico y menos aires, estas afirmaciones te despertarían, como mínimo, la curiosidad. A lo mejor hasta podrías buscar bibliografía relacionada, enlazarla, hacer tú un estudio, decir qué cambiarias para repetir el experimento y comprobar la hipótesis… pero es más divertido rajar, no?
Cuando uno se aburre en su consulta mola entrar a los blogs de los fisios a rajar y dárselas de intelectual, no? Desde el cariño.
Según Manuel Giner, jefe de neurología de la fe, el botox y otros fármacos, tanto de acción local como ese o de acción sistémica, son útiles, pero muy caros. Y los de acción sistémica con una cantidad de efectos secundarios considerables. El mismo recomienda, ademas de los fármacos, fisioterapia, desde estiramientos pasivos, hidroterapia, técnicas posturales,… ¿porque no seguir probando con esta técnica u otras, que son sencillas de aplicar y baratas?
Alberto: yo también lo entiendo así. No veo ninguna razón para no intentar esta técnica, con su fácil aplicabilidad y baja lesividad.
Parece que los estiramientos no sirven para la espasticidad (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21127166).
Tratar a un paciente neurológico no es lo mismo que tratar el tono.
Cuando el tono elevado interfiere con la función, la toxina botulínica es útil y segura. Su efecto dura meses. El tratamiento manual diario es más caro que la inyección de toxina.
Yo no tengo consulta. Trabajo en un hospital. Los pacientes neurológicos que trato son también pacientes de compañeros neurólogos, rehabilitadores y terapeutas ocupacionales. Trabajamos juntos. Quizá eso me hace tener una visión global.
No me las doy de intelectual. No soy yo el que hace afirmaciones gratuitas (hay gente muy joven que lee este blog y está dispuesta a creerse cualquier cosa). Pocos entran más que tú, Carlos (Castaño), en blogs de fisios. Sí que es posible que tengas un problema de ego (triunfar en el mundo virtual no equivale a hacerlo en el real) que debieras hacerte mirar. Desde el cariño, siempre desde el cariño.
Anónimo: efectivamente, el estiramiento no funciona en la espasticidad, eso se intuía hace 20 años, se iba evidenciando hace 5 y se confirmó, en la revisión que presentas y en otras posteriores, hace 1 y 2 años.
Pero la técnica que se emplea en el estudio que cito es una movilización (que no estiramiento) del brazo en que se modifica la tensión y desliza parte de los troncos nerviosos que convergen en el plexo braquial.
No es lo mismo.
A mi la toxina botulínica me parece una opción razonable, pero ni mucho menos universal, en la espasticidad. He visto como pacientes han perdido (durante 2 o 3 meses sólo, eso sí), la práctica totalidad de la función que habían ido recuperando con su miembro parético, en respuesta a un tratamiento con botox.
Creo que probar algunas movilizaciones neurodinámicas dentro del tratamiento de los pacientes neurológicas (sumado al «tute» físico que les damos de normal), no supone riesgos ni retrasa nada.
Y como en lo de París, siempre nos quedará el botox.
Dentro del tema del que se está hablando, aparte de las movilizaciones neurodinámicas se llevan a cabo también ejercicios de natación, uso de tanques de Hubard y tratamiento con frío (crioterapia), es decir, nos apoyamos con el mundo de la Hidroterapia, ¿no es así?
Saludos.
Anónimo y Carlos C: dado lo enternecido que me siento con tantas afectuosas muestras de cariño, y en detrimento de lo constructivo que ha sido el vaivén de comentarios, mejor lo dejamos estar…
Pregunta para @Anónimo. Quizá haya entendido mal, pero ¿quieres decir que cuando en tu hospital inyectan toxina luego no se le manda a Rh porque el tratamiento de Rh a la larga es más caro?
Cuando se inyecta toxina a los pacientes (una vez que ha hecho efecto) acuden a fisioterapia unos pocos días para estirar. Pero el tratamiento no se suele prolongar mucho.
Hola, me llamo Carlos y me gustaría cantar aquello de:
Trollolololollololollolol http://www.youtube.com/watch?v=QoL2ViLiuSQ&feature=related
Carlos con todos mis respetos, y partiendo de la base que comparto tu punto de vista, si escuchamos el cierre del Congreso de Alcalá por parte del presidente de la Sefid, no dice eso…..»hand off»
Saludos.
Anónimo: me temo que malinterpretaste alguna idea, y me preocupa que más gente se fuese con la idea en el congreso de que todo son dolores crónicos y ahora sólo tenemos que educar.
hands off en dolor crónico, sí.
en problemas patomecánicos, impepinablemente, hands on.
si con hands-off recupero la movilidad normal en una hemiplejía post-ACV dejo esto y me monto otro tipo de chiringuito…
Con Hands off y un espejo puedes recuperar también normalidad en el movimiento.
http://www.medscape.com/viewarticle/582056
Sé que son pocos sujetos en la muestra, pero menos da una piedra.
http://www.medscape.com/viewarticle/582056
Como ves con hands off también se pueden conseguir cositas en el paciente hemipléjico. Sé que son pocos pacientes, pero… Espero que te sirva. Un saludo
Estimado Carlos.
Como encajar este estudio con la nueva tendencia a infravalorar la aplicación de la Terapia Manual, y dedicarnos a la neuropedagogía. Porqué está claro que desde la periferia incidimos en el tejido cerebral….no ?
Gracias por tus aportaciones.
Anónimo: nadie infravalora la Terapia Manual, cuidado con malinterpretar las novedades en neurociencia del dolor.
Hay que conocer los mecanismos, y adaptar y escoger las técnicas al momento, cuadro, y sobre todo al paciente.
Una cosa es la terapia manual en dolor agudo, otra cosa es la terapia manual en dolor crónico, y otra cosa son efectos de la terapia manual sobre la espasticidad. No mezclemos, a ver si ahora todo es neuropedagogía.
Ginnypenick: como era eso de que se puede decir más alto pero no más claro, o algo así…?
pues eso, hay que digerir las novedades pero con orden, cada cosa en su sitio,
Gracias por el comentario!
Me guuzztaa!
mañana mismo empiezo a probarlo
cómo has encontrado el estudio?
Maaaagia!
(vamos, alerta en google academics)
😉
“Aunque los resultados, debido a la pequeña muestra (6 sujetos), no son universalmente extrapolables…»
«…contamos con un referente para animarnos a añadir la técnica a nuestro repertorio con pacientes neurológicos.”
¿Dónde me he perdido?
Anónimo: no te has perdido, ¡más bien te veo centrado!
Gracias por el comentario.
Acepto la crítica (me ha podido la ilusión), y corrijo por «Esperaremos la aparición de nuevos estudios al respecto, pero al menos ya contamos con un referente de una técnica que posiblemente entrará en nuestro repertorio con pacientes neurológicos en un futuro.»
¿te parece más correcto?
Sí, mejor. Bien encajado. Y con buen humor.
La técnica en sí no tiene ni pies ni cabeza, y le auguro un pésimo futuro. Más sabiendo que existe la toxina botulínica.
Totalmente de acuerdo no estoy con que no tenga ni pies ni cabeza, y más viendo las reacciones tónicas que he encontrado en hemiparésicos trabajando con el ULNT1 y ULNT2a y b en lado contralateral (el estudio es de ahora, pero la idea es de hace un par de años, que yo conozca).
Pero como no debemos aceptar el «a mi me funciona», esperaremos a ver la evidencia que nos encontramos en un tiempo.
Yo esperaré probándola.