Pain, Movement and Manual Therapy
La ponencia que Max Zusman preparó especialmente para la 2ª Jornada de Fisioterapia Sin Red, celebrada el 2 de Noviembre de 2013, apenas dos meses antes de su fallecimiento.
Este video es un tributo de agradecimiento al Profesor Zusman.
Hola, buenos dias
Quisiera agradecer a Fisioterapia Sin Red por invitarme a charlar hoy
El tema elegido es «Dolor, Movimiento y Terapia Manual»
El dolor puede ser un impedimento significativo para el movimiento confortable
Esto es deseable en la fase aguda de la lesion tisular para no entorpecer la reparacion tisular
El reposo es un buen tratamiento en esta situacion
En fase aguda, la intensidad inicial del dolor es un factor de riesgo de cronicidad, otra razon por la que no se deberia agravar durante la fase aguda
El estadio agudo es la fase que he llamado «preparacion del paciente» – dando al paciente informacion, explicaciones, tranquilidad y consejo-
El objetivo de preparar al paciente es doble:
- Cambiar el miedo al comportamiento futuro de miedo-evitacion
- Evitar memorias maladaptativas del dolor por mecanismos «top-down»
Los dos factores estan involucrados en la transicion de dolor agudo a cronico
Debe recordarse que el dolor agudo/subagudo puede ser exacerbado por estimulos mecanicos y es inflamatorio predominantemente
Los mediadores quimicos de la respuesta inflamatoria presentes en la zona, despues de la lesion tisular sensibilizan los terminales de los nociceptores de finas (C)
Entonces, un estimulo minimo produce un gran efecto -dolor-algo que no ocurre en condiciones normales
En su estado normal, la mayoria de los aferentes nociceptivos tienen un umbral de activacion alto. Responden solo a estimulos intensos mecanicos o termicos (la llamada nocicepcion)
La sensibilizacion a la produccion de impulsos nerviosos (dolor evocado) se manifiesta en cambios internos y respuestas a situaciones cuotidianas como edema, calor, vasos pulsantes, disminucion del pH, otras sustancias e hipoxia internamente y gravedad, tacto, presion, estiramiento, postura y movimiento externamente
Los dos son la base del dolor espontaneo y evocado, clinicamente relevante
Esto es dolor no relevante, desaparece junto al estimulo
El dolor quimico relevante, ademas de ser espontaneo, puede ahora producirse/aumentar por estimulos suaves, se mantiene tras el estimulo, y se percibe mas alla del area de lesion
Esto es diferente de la nocicepcion: Nocicepcion es lo que ocurre cuando se activan nociceptores por un estimulo intenso como no hay lesion tisular, este dolor debe ser evocado, nunca espontaneo es breve, localizado y desaparece al tiempo que el estimulo
Es un proceso de aprendizaje: alejate de estos estimulos en el futuro
nocicepcion no es un diagnostico clinico y no deberia ser usado como tal.
La gran cantidad de impulsos que llegan al asta posterior tras una lesion y sensibilizacion quimica, conlleva una gran y mantenida liberacion de glutamato, pero tambien de otros peptidos (sust P – PRGC) y factores neurotroficos (BDNF)
Asi, sensibilizan las neuronas del asta posterior y las vias del dolor
Aumentando la señal del «dolor»
Los puntos mas importantes de la sensibilizacion central son:
- Expansion de los campos receptivos de la neurona del asta posterior
- La capacidad neural de responder a estimulos suaves (Abeta) aplicados a una cierta distancia del area de lesion
La sensibilizacion central no incluye cosas como ansiedad, depresion, estres, alteraciones hormonales o endocrinas como alguien sugiere.
Del mismo modo, las percepciones de dolor generalizado y desproporcionado producto del cerebro y no de la medula espinal.
Mientras que todos pueden ser, al menos en parte, consecuencia directa de un input medular hacia los centras superiores, pueden mantenerse a traves de las fibras activadoras descendentes que contribuyen a mantener la sensibilizacion del asta posterior
Pero esto no es una sensibilizacion central (como se entendia originalmente)
Los terapeutas manuales no vemos solo dolor agudo/subagudo; vemos pacientes en un estadio posterior cuando «otros factores» (experiencias, psicosociales) estan presentes con mas probabilidad, complicando el problema
Con un razonamiento clinico adecuado para determinar que ocurre podemos manejar con exito un gran porcentaje de estos (largos) casos
Junto a una buena «preparacion del paciente», los movimientos activos/asistidos son unas de las mejores estrategias para activar al paciente. Que es nuestro trabajo
Ocasionalmente vemos casos dificiles
Pacientes de larga duracion sometidos a tratamientos que han fracasado, decepcionados, escepticos, incluso enfadados, y no entienden que les ocurre o por que?
Solo quieren librarse del dolor (algo no siempre posible)
Estos pacientes son un reto mayor, y el movimiento es el ultimo punto de su agenda
Dar la informacion adecuada, y la mejor explicacion posible sobre que esta experimentando es un punto critico inicial en el tratamiento del paciente cronico
He insistido en la importancia de la memoria (asociativa) en casos de dolor musculoesqueletico cronico, en ausencia de banderas rojas
Tambien he propuesto que las dos causas principales de refuerzo de las memorias en el SNC
- «top-down» (actividad cognitivo-emocional/psicologica)
- «bottom-up» (impulsos aferentes perifericos maladaptativos)
suponen nuestro objetivo a controlar, para extinguir memorias de dolor
Las investigaciones actuales nos obligan a manejar estos dos aspectos que son causa del refuerzo de las memorias del dolor.
No es aceptable que los fisioterapeutas ignoren los componentes «top-down» del dolor con la esperanza de que desaparezca automaticamente con el tratamiento «bottom-up» adecuado. No funciona de esta manera
Nuestra gran ventaja, importante para la adherencia del paciente, no somos solo inhibidores del dolor. Con el conocimiento de la biomecanica prestamos atencion las alteraciones de movimiento (postura, marcha, control muscular ejecucion del movimiento voluntario…) tenemos el potencial de mejorar mecanicamente a nivel local y de cambiar patrones de memoria maladaptativos que refuerzan el input periferico
Podemos cambiar el input por otro no asociado previamente con el input nociceptivo agudo e iniciar la fase de extincion de la memoria aversiva.
Fácil de decir, difícil de hacer.
Necesitamos conseguir una «desensibilizacion» del movimiento empezando con movimiento pasivo (progresando a activo-asistido)
La capacidad de inhibir el dolor del movimiento pasivo es valiosa.
En pacientes crónicos, la desensibilizacion puede ser larga, dificil y personalizada, pero vale la pena invertir el tiempo.
Recordad, vuestra explicación de lo que ocurre y de que abordais en el tratamiento debe ser convincente.
Segun los pacientes experimentan movimiento pasivo sin dolor, o menos que antes, su adherencia aumenta
La adherencia es mas importante en la fase de movimiento activo independiente
La progresión puede ser: movimiento pasivo, activo asistido y finalmente, movimiento activo gradual.
Los proveedores de terapia por movimiento activo deben conocer que la estimulación magnética transcraneal de la corteza motora puede aliviar el dolor (por ej: brazo).
Los estudios con animales muestran que la inhibicion de neuronas ascendentes se produce por dos vias descendentes: 1. directa a interneuronas inhibitorias, y 2. via tronco de encefalo (PAG)
Por tanto, en el «paciente preparado» adecuadamente, la construcción y ejecución de programas de movimiento con sentido (AVD, ejercicio terapéutico), tiene el potencial de inhibir el dolor, más que agravarlo.
Otra razón, más importante, para alterar los inputs sensoriales perifericos (y supraespinales) a las areas relacionadas con la memoria del dolor (talamo, S1, cortex prefrontal, amigdala, insula, ACC)
Las implicaciones clínicas del adelgazamiento de la sustancia gris (parcialmente reversible) y cambios en la conectividad de la sustancia blanca en dolor crónico, aún no se conocen.
El dolor crónico se ha considerado «un proceso de aprendizaje aversivo» que conlleva aumento y descensos de la función sináptica y probablemente, cambios estructurales
Los investigadores han concluido: «El dolor crónico es mantenido por trazos de memoria reforzados continuamente, que aumentan el procesamiento anormal del dolor por los circuitos medulares (sensibilización central) vía modulación descendente»
Se han establecido otros posibles factores para explicar cambios estructurales en el cerebro (incluyendo alteraciones en contenido de agua, vascularización, tamaño celular, densidad celular e incluso espacio extracelular)
Los fisioterapeutas provocamos actividad en el SNC con nuestros tratamiento físicos, por lo que necesitamos conocer los avances en este área
El gran cambio en terapia manual ha sido «entrar» en el SNC, trayendo con nosotros el importante conocimiento en biomecánica
La combinación de conocimiento en neurología y biomecánica es básica para nuestro razonamiento clínico y toma de decisiones en pacientes con dolor musculoesquelético y su rehabilitación por movimiento
Finalmente, debemos ser realistas y aceptar que no podemos curar a todos.
Pero con conocimiento de lo que ocurre en cada estadio de nuestros pacientes y de cómo nuestros tratamiento funcionan y producen sus efectos clínicos. podemos ser más efectivos en nuestros abordajes, y reconociendo nuestras limitaciones.
En este aspecto no estamos solos, y las intervenciones de psicologia como «aceptación del dolor» y «mindfulness del dolor» se están utilizando cada vez mas por profesionales de medicina del dolor en el manejo del dolor intratable.
Es fundamental recordar que sin una exposición graduada al movimiento el cerebro no puede aprender que un movimiento provocador ahora es «seguro».
Esto es fundamental en nuestro razonamiento clínico cuando iniciamos en un programa de desensibilizacion graduada, especialmente con los casos mas largos y dificiles.
Patrick Wall dijo respecto de la fisioterapia (de la que era firme defensor) que nuestro objetivo es romper el círculo vicioso de la atención mantenida (centrada en el dolor) y protección (evitación del movimiento).
Los terapeutas manuales tienen el difícil rol de activar a la gente, gente que no suele querer moverse.
Para ello, proporcionamos información adecuada, y entendiendo el ámbito y las funciones del movimiento en los diferentes estadios.
Es muy importante la influencia potencial de la desensibilización graduada con la exposicion controlada sobre la independencia del paciente y la percepción de autoeficiencia.
El conocimiento de los mecanismos del dolor y su relación diagnóstica y terapéutica con el movimiento debe ser de gran beneficio para la terapia manual.
Gracias, que paseis un buen #2NFSR
3 Replies to “Max Zusman”
Muchas gracias por compartir. Su ponencia en este caso cobra aún más valor, qué mejor tributo que éste. Un abrazo!
El estadio agudo es la fase que he llamado «preparacion del paciente» – dando al paciente información, explicaciones, tranquilidad y consejo-
El objetivo de preparar al paciente es doble:
1. Cambiar el miedo al comportamiento futuro de miedo-evitacion
2. Evitar memorias maladaptativas del dolor por mecanismos «top-down»
Los dos factores están involucrados en la transición de dolor agudo a crónico
Aparte de explicarle al paciente que debe guardar reposo durante la fase aguda, para no entorpecer la reparación tisular
¿Que información, qué explicaciones, qué consejos le habria que proporcionar al paciente para tranquilizarle en esta fase?
¿En que casos funciona y en que casos no?, y en el caso de que funcione como sabemos si se debe a nuestras explicaciones
¿Que son los mecanismos top-down?
Gracias por la transcripción Carlos. Me siento afortunado de haber disfrutado de su ponencia en el #2NFSR. Su pérdida deja un gran hueco en el mundo de la fisioterapia que se tardará en rellenar, pero a cambio nos deja sus trabajos y sus investigaciones.
R.I.P. Profesor Zusman.