Ayer, y por mediación de la SEFID (Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor), Grünentahl y Doloforma [1. doloforma], asistí a un curso de manejo de escalas y cuestionarios de dolor, discapacidad, sueño y calidad de vida [1. I CURSO MANEJO TEÓRICOPRÁCTICO DE CUESTIONARIOS Y ESCALAS DE DOLOR, SUEÑO Y CALIDAD DE VIDA ].
El curso lo impartieron profesionales de la Unidad de Dolor del Hospital General Universitario de Valencia, con el Dr. Vicente L. Villanueva Pérez como coordinador, y el Dr. Vicente Monsalve Dolz (Psicólogo Clínico) y el Dr. Juan M. Asensio Samper (Anestesiólogo) como profesores.
El curso comenzó con la presentación del modelo multidimensional del dolor, en el que asumimos las dimensiones:
- sensorial-discriminativa
- motivacional-afectiva – fomenta una respuesta
- cognitivo-evaluativa – capacidad atencional, memoria,…
- motora-comportamental – acción generada, y que puede modular las anteriores dimensiones
para así integrar el dolor en un modelo biopsicosocialmotor.
El objetivo del tratamiento del paciente con dolor deja de ser únicamente la incesante búsqueda de la reducción del dolor, y se plantea más bien como el alivio del dolor que permita la rehabilitación del sujeto.
Es curioso, y de agradecer, que, antes de pasar a desarrollar las escalas y cuestionarios objeto del curso, se hizo una importante puntualización: el recurso más importante en la labor diagnóstica del paciente con dolor es la entrevista clínica (más que los cuestionarios y escalas): es más, la entrevista con el paciente, y con el cuidador primario del paciente.
Tras esta introducción, comenzó la exposición y discusión de las diferentes escalas.
EVA
Al hablar de la Escala Visual Analógica, se comentó que un determinado grupo de pacientes son incapaces de registrar su dolor mediante el uso de esta escala. Además de esta escala, también se habló de otras escalas unidimensionales de dolor [1. Escalas unidimensionales de Dolor]
Auto-registros
Hojas en las que el paciente va señalando datos como la intensidad del dolor, la toma de medicación, así como los momentos relevantes (acciones que alivian o empeoran su dolor). Los auto-registros permiten una evaluación general para que la persona sea consciente de su evolución, algo de utilidad si atendemos el hecho de que los pacientes generalmente usan la memoria para ver su evolución, y generan respuestas con poco valor comparativo; el paciente siempre refiere estar fatal.
Instrumentos psicométricos
La utilidad de estas pruebas reside en su capacidad para observar, objetivar, clasificar, hacer un diagnóstico diferencial (siempre con cuidado de evitar diagnosticar en base a una prueba psicométrica: estas pruebas son de más utilidad para diferenciar entre dos tipos de patología, como por ejemplo, entre ansiedad y depresión), evaluar cambios, y comparar. Podemos añadir el hecho de que, al hacer al paciente acercarse a su dolor, pueden incluso ser terapéuticas.
No obstante, estas pruebas presentan algunas limitaciones, entre las que destacan:
- una prueba debe utilizarse únicamente para valorar aquello para lo que se ha planteado,
- las normas o baremos no tienen una validez universal, hay que construirlos para los grupos en los que se van a usar,
- un test es una apreciación que puede variar en base a variables inconsistentes en el tiempo. valora lo que mide en el momento en que lo hace.
- las categorías descriptivas sólo deben usarse para esos tests o escalas,
- la información recogida únicamente debe reforzar el diagnóstico a partir de la entrevista, no ser la única herramienta.
Dentro de estos instrumentos, se presentaron las escalas STAI (Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad) y BDI (Inventario de Depresión de Beck), orientadas respectivamente a a ansiedad y la depresión, y la ampliamente utilizada HADS (Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria) [2. The hospital anxiety and depression scale].
Escalas de Discapacidad
El concepto de discapacidad es complejo, individual y relativo a las características de la sociedad en que uno vive. Su medición resulta por ello difícil, y aunque su interés intra-sujeto es alta, para valoraciones inter-sujetos su interpretación debe ser más meticulosa.
Dentro de estas escalas, se repasaron las principalmente utilizadas en investigación y clínica:
- Índice de Discapacidad del dolor lumbar: Roland-Morris [3. Índice de Discapacidad del dolor lumbar: Roland-Morris]
- Cuestionario de discapacidad por dolor lumbar: Owestry [4. Cuestionario de discapacidad por dolor lumbar: Owestry]
- Índice de discapacidad cervical: NDI
Escalas de Calidad de Vida
Si la medición de la discapacidad se plantea compleja por las múltiples variables que la condicionan, aún mayor reto resulta mediar la Calidad de Vida. En concreto, el concepto de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS), es una percepción subjetiva del paciente, sujeta a criterios biográficos e históricos que varían entre comunidades. Ello supone una limitación para los instrumentos de medida: las escalas restringen considerablemente al intentar objetivar algo tan subjetivo.
Aunque, teóricamente, a más intensidad del dolor, menos calidad de vida, esta relación no siempre se sostiene científicamente. Hay datos consistentes que demuestran que, aunque no modifiques la intensidad del dolor del paciente con tu tratamiento, puedes modificar su calidad de vida de forma significativa. Además, la calidad de vida se ha descrito como un buen predictor de salud.
Las escalas de Calidad de Vida planteadas en el curso fueron:
- EUROQOL-5D (EQ-5D). Es un instrumento genérico que mide la Calidad de Vida Relacionada con la Salud, de forma rápida y sencilla, estableciendo perfiles con características comparables. De sus 3 partes, destaca la primera, de carácter descriptivo, que hace una valoración en 3 niveles (sin problemas, problemas moderados o muchos problemas), en base a las dimensiones de movilidad, cuidado personal, AVD, dolor/malestar, y ansiedad/depresión.
- SF-36. Esta escala, en principio diseñada para medir resultados de salud, recoge 8 dimensiones, relativas a la función física (función física, rol físico (trabajo y AVD), dolor corporal, salud general), y la función mental (vitalidad, función social, rol emocional, salud mental)
Escalas de Dolor Neuropático
El dolor neuropático se plantea un verdadero reto por varias razones, comenzando por su complejidad diagnóstica, ya que sus mecanismos no son del todo conocidos. Además, presenta una elevada comorbilidad, afectando en gran medida la calidad de vida del paciente. Por último, tenemos su carácter refractario al tratamiento farmacológico convencional.
Las escalas de dolor neuropático presentan importantes limitaciones, ya que son escalas unidimiensionales, y ayudan poco a valorar la intensidad del dolor o su evolución en el tiempo. Sólo algunas incorporan síntomas «por déficit», y estas escalas no han sido contrastadas ni compradas entre ellas. Pocas han sido probadas, además, en situaciones específicas de dolor neuropático (como el oncológico).
Una de las principales metas en el manejo del dolor neuropatico, es detectar a los pacientes que lo padecen. Para ello pueden resultar de utilidad las siguientes escalas:
- LANSS – The Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs [6. The Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs]. Es una escala autoadministrada, unidimensional, con 5 síntomas descritos por el paciente, y 2 explorados por el facultativo, relacionados con la disfunción sensorial (umbral de punción, y presencia o no de alodinia). Tiene una sensibilidad/especificidad del 80/90%.
- DN4. Es una escala autoadministrada, unidimensional, con 7 síntomas descritos por el paciente, y 2 explorados por el facultativo. Tiene una sensibilidad/especificidad del 80-90%.
- ID-Pain. En esta escala, el facultativo no explora, es totalmente autoadministrada. El paciente señala zonas de dolor en un mapa. Tiene una sensibilidad/especificidad del 80%.
- painDETECT.[7. painDETECT] Es una escala autoadministrada, unidimensional, con 9 síntomas descritos por el paciente. Tiene una sensibilidad/especificidad del 80-90%.
Escalas de Sueño
Al respecto de la comorbilidad del dolor crónico, encontramos con frecuencia aspectos como el miedo, la ansiedad, la depresión, la frustación y la ira. Pero no podemos olvidar que también tenemos asociados los trastornos del sueño: insomnio, fragmentaciones del sueño, sueño no reparador, somnolencia diurna, déficit de atención, cefalea.
Existe de hecho una relación directa y recíproca entre los trastornos del sueño y dolor. Por un lado, es frecuente la generación de un círculo vicioso pasando por la deprivación y la hiperalgesia. Por otro lado, mucha de la medicación analgésica modifica la arquitectura del sueño, afectando principalmente a la fase REM, la más reparadora del sueño.
La escala de trastornos del sueño más utilizada es la escala MOS.
- Cuestionario del Sueño Medical Outcomes Study: MOS. Mide la interferencia de la enfermedad o el tratamiento en la arquitectura del sueño. Es una herramienta compuesta de 12 ítems que ha demostrado ser sensible en pacientes con dolor neuropático
A modo de resumen, y para cerrar tan extenso post, os traslado las recomendaciones de uso de escalas y cuestionarios de la Sociedad Española del Dolor.[8. Recomendaciones de la SED para el dolor neuropático]
- Cuestionario DN4 para la Detección del Dolor Neuropático
- Escala Visual Analógica de Dolor: EVA Dolor Neuropático
- Índice de discapacidad de Oswestry
- HAD: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión
- Cuestionario SF-12 sobre el Estado de Salud
- Cuestionario del Sueño Medical Outcomes Study: MOS
- Escala de impresión de mejoría global del paciente: PGI-I
- Escala de impresión de mejoría global del clínico: CGI-I
