Blog

Antes de comenzar con el análisis del artículo, es preciso aclarar el concepto de los trastornos asociados al latigazo cervical (o como se conoce por su nombre en inglés, whiplash-associated disorders). Para quien no haya oído nunca hablar de ello, el latigazo cervical hace referencia a las fuerzas de aceleración-desaceleración que se producen a nivel del cuello como consecuencia de la colisión de un coche por detrás o de lado en un accidente automovilístico. Aunque en ocasiones no tienen ninguna consecuencia, es posible que tras el accidente o incluso hasta unos días después del mismo aparezcan síntomas como el dolor a nivel del cuello, la limitación de la movilidad o dolor de cabeza.

Aclarado este  punto, Michaleff y demás compañeros del estudio ponen de manifiesto que más de la mitad de las personas que han sufrido un latigazo cervical continúan con síntomas más allá de los 6 meses  y de los cuales, en torno al 30% acaban teniendo un dolor entre moderado y severo con discapacidad. A pesar de que la mayoría de las Guías de Práctica Clínica (recomendaciones de valoración y tratamiento consensuadas entre expertos y evidencia de investigaciones previas) recomiendan programas de ejercicio y fisioterapia, no existe una evidencia robusta para tal recomendación, especialmente, cuando hablamos de resultados a largo plazo. Por ese motivo, Michaleff y sus colegas desarrollaron este estudio en sujetos con trastornos crónicos asociados al latigazo cervical.

Se trata de un estudio con una muestra amplia y previamente calculada de 172 participantes con trastornos asociados al latigazo cervical de grado 1 o 2. Es decir, el estudio mezcla participantes con molestias en su cuello con y sin hallazgos físicos en la exploración. Esto podría ser una pequeña queja al excelente diseño del estudio, puesto que la muestra no comparte características homogéneas. No obstante y bajo mi humilde punto de vista, el planteamiento del estudio es brillante. Veamos cómo son las intervenciones a las que los participantes son asignados al azar en dos grupos, que son:

• Grupo de información y consejo: acuden a consulta con un fisioterapeuta durante 30 minutos donde reciben un libreto (que podéis consultar aquí) explicando qué son los trastornos asociados al latigazo cervical, consejos para manejar sus síntomas y destacando una serie de ejercicios sencillos que pueden ayudar a aliviar el dolor. Lo leen allí y aclaran dudas. Pueden consultar de nuevo con el fisioterapeuta 2 veces más, pero la realización de ejercicios corre por su cuenta. Aprovecho para recomendaros a aquellos que entendáis inglés a consultarlo, porque no tiene desperdicio (los que no, siempre podéis tirar de traductor)

• Grupo con programa amplio de ejercicios: además del mismo libreto que se proporciona al otro grupo, reciben 20 sesiones de forma individual y adaptada a cada paciente de una hora de duración durante 12 semanas. El tipo de ejercicios que se desarrollan en las sesiones evoluciona desde el entrenamiento en flexión craneocervical hasta la realización de tareas funcionales globales. Durante este programa, el fisioterapeuta pauta con el paciente objetivos y refuerza positivamente los progresos. Además, se les pauta otra serie de ejercicios durante esas 12 semanas para los días que no acuden a consulta.

Las variables, que se analizaron a las 14 semanas de la valoración inicial, a los 6 meses y al año, se pueden resumir en variables asociadas al dolor, a la autopercepción de recuperación del paciente, a diferentes cuestionarios relacionados con los trastornos asociados a latigazo cervical y calidad de vida, y a la movilidad cervical.

Teniendo en cuenta lo que hemos expuesto, cualquiera pensaría que los pacientes del grupo con el programa amplio y específico de ejercicios tuvieron mejor respuesta en esas variables, al menos, a corto plazo. Pues bien, lo sorprendente y lo que ha llevado al revuelo estos días es  que un programa de 12 semanas de ejercicios aplicados de forma individualizada a pacientes con trastornos crónicos asociados a latigazo cervical, no supone mayor beneficio sobre una sesión informativa con respecto a la intensidad media de dolor medida antes de las intervenciones. Aunque observaron una mejora significativa en cuanto a la autopercepción de recuperación y en una variable relacionada con la calidad de vida, la mejora no llego a ser clínicamente relevante. Es decir, que en la práctica clínica no supondría diferencias.

Por un lado, este estudio supone un desafío a la hora de proponer nuevas formas de identificación y de tratamiento para prevenir y tratar estos trastornos ya que los que hasta ahora se recomiendan no han mostrado beneficio. En una revisión de la literatura realizada por los autores de este estudio, los efectos de intervenciones similares en otros estudios fueron mínimos y no se mantuvieron a largo plazo. Y por otro lado, si la educación ha resultado igual de efectiva que intervenciones más costosas, hay que indagar en cómo puede aplicarse de forma más efectiva, con el consecuente ahorro económico que supondría.

El guante está echado.

Entendemos con ello que, si los tratamientos basados en ejercicios de control motor cervical no parecen ayudar mucho más que las estrategias educativas, habría que revisar su indicación real, y actualizar su justificación, algo que no dudamos empezarán a hacer aquellos precursores de esta forma de tratamiento. Y, asumimos también que las estrategias basadas en la educación reciben un merecido refuerzo, y que suman con ello razones para incorporarlas a nuestra praxis con este tipo de pacientes.

Lo primero que tenemos que hacer es aclarar por qué se nos ocurrió a los fisioterapeutas elaborar algo semejante para tratar a nuestros pacientes con WAD, que, como decía Eva, a los que no hemos sido capaces de ayudar a lo largo de los años, en los casos en los que han desarrollado problemas crónicos (básicamente, todos los tratamientos, manuales o no, tienen resultados bastante pobres, por no decir nulos).

Hace años que se estudian las alteraciones o disfunciones del control motor, es decir, situaciones en las que sospechábamos que una serie de músculos o grupos musculares de una región del cuerpo, no tenían una actividad normal, en presencia de una patología, la que sea. Esto se ha conocido de muchas formas con el paso de los años, desde el tratamiento de los desequilibrios musculares (los muscle imbalances de Janda), disfunciones del movimiento (Shirley Sahrmann), disfunciones del control motor (O’Sullivan, Paul Hodges), otros con o sin copyright, bajo el nombre de Core, Kinetic Control (Mark Comerford), etc.  O temas más concretos, que son los que nos interesan hoy en el caso del cuello, como el reentrenamiento de la musculatura flexora profunda o la estabilización escápulo-cervical (Jull, Treleaven, Sterling, Falla). Todas estas corrientes de pensamiento, han acabado impregnando la mayoría de las estrategias de abordaje de miles de profesionales (y dicho sea de paso, el currículum de miles de estudiantes en todo el globo).

Este último grupo, con Gwen Jull a la cabeza, se dedicó a investigar la primera década de los años 2000 los patrones de actividad de la musculatura cervical en personas con y sin dolor cervical, y más adelante, con dolor crónico, y vieron, entre otras cosas, que ciertos músculos presentaban un déficit de fuerza, infiltración grasa, y en general, un patrón de movimiento anómalo, que quizá tuviera una influencia en los síntomas. Era algo común en sujetos con dolor, y (en teoría) no tan común en sujetos sanos. Así que siguiendo con su razonamiento, el entrenamiento y la recuperación de esos músculos y los patrones de movimiento de los pacientes sin dolor, podían ser una solución a, por ejemplo, los síntomas del WAD crónico.

Hay que decir que fueron muy prudentes y, aunque obviamente hicieron propuestas de tratamiento durante este tiempo, no dejaron de investigar el resultado de estos programas de ejercicios. Y eso les honra, porque mientras otros hubieran respondido ante los malos resultados que se debían a problemas metodológicos, muestras insuficientes, o una subclasificación incorrecta de  los pacientes (y son palabras de Neil O’Connell, no mías), ellos pusieron a prueba sus teorías, admitiendo que era posible que no funcionase, y diseñando no sólo el artículo que comentaba Eva más arriba, sino este otro aplicado a pacientes en fase aguda.

Supongo que el punto flaco que siempre sale en todas las conversaciones sobre esto es si esas alteraciones, en primer lugar, son alteraciones propias de una patología o adaptaciones del organismo posteriores a la aparición del cuadro clínico. Después, si somos capaces o no de medirlas para después poder tratarlas y reevaluarlas con una mínima fiabilidad. En tercer lugar, si, de ser entidades clínicas tratables, la mayoría de los pacientes podrían realmente adquirir esas habilidades motrices o control motor. Y en cuarto, si esa adquisición se traduce o no en mejorías clínicas. significativas.