Lesión de nervios en el esguince de tobillo
Determinadas lesiones del tobillo no evolucionan acorde a lo esperado. Se alargan de forma insidiosa, o presentan síntomas no demasiado relacionados con los tejidos ligamentarios y capsulares; irradiación, pinchazos, parestesias, quemazón,…
Una estructura que en ocasiones pasa desapercibida como posible fuente de problemas es el propio tejido neural. Generalmente se atribuye a los nervios periféricos como única función la conducción de estímulos, pero como tejido inervado que son, también tienen derecho a quejarse.Existe nocicepción en el tejido neural, en el tejido conjuntivo que lo contiene, y por lo tanto puede sin problemas ser fuente de dolor.
Además, los nervios pueden desarrollar focos ectópicos o AIGS (abnormal impulse generating sites, algo así como zonas generadoras de impulsos anormales). Los AIGS suponen zonas hiperexcitables de la membrana axonal que de manera autónoma generan potenciales de acción.
Estas zonas pueden descargar de forma espontánea: son los característicos pinchazos “sin más” -estaba tranquilamente rascándome la barriga y me pegó un calambrazo en el tobillo, como si me hubiesen clavado un cuchillo-. De forma más reproducible en la clínica, el dolor relacionado con los nervios responde a la solicitación mecánica, es decir a la compresión, tracción,… Esta mecanosensibilidad es la propiedad que aprovechamos para valorar la implicación del tejido neural en las lesiones.La diferenciación estructural se basa en la aplicación de movimientos en articulaciones alejadas de la zona de dolor para valorar si se modifica la respuesta de dolor. La modificación confirma el componente neurogénico de los síntomas, por supuesto siempre sostenido por un correcto razonamiento clínico previo.
Seguimos con el ejemplo del supuesto esguince de tobillo con quemazón a nivel lateral, por detrás del maleolo, y latigazos ocasionales. La palpación nos puede ser útil si conocemos al dedillo la neuroanatomía, aunque va a ser más recomendable asegurarnos con unos tests neurodinámicos modificados para hacer la diferenciación estructural.Por ejemplo, con el paciente tumbado boca arriba y la pierna recta elevada, podemos llevar el tobillo y pie del paciente a la posición que reproduzca el dolor. Si al descender la pierna este dolor disminuye significativamente, podemos empezar a pensar en la implicación del tejido neural. Hilando fino podemos testar en inversión y flexión plantar para el nervio peroneo y con inversión y flexión dorsal para el nervio sural. También existe la posibilidad de testar desde otras posiciones (slump…) y con otros componentes de sensibilización (aproximación de cadera, rotación interna,…).
El abordaje terapéutico (técnicas diagnósticas y terapéuticas, ejercicios,…) en caso de afectación del tejido neural requiere conocimientos de neurodinámica, ya que será considerablemente diferente al tratamiento de una lesión ligamentaria.
Y, dada la facilidad con la que una lesión neuropática periférica evoluciona hacia una sensibilización central, será conveniente la detección y tratamiento precoz.
8 Replies to “Disfunción neural en el esguince de tobillo”
Hola qué tal mi nombre es Tania hace 15 días me lesione el tobillo derecho el Dx fue Esguince de 2’ como tratamiento tengo la bota Walker hace 6 días comencé con un ardor que me quemaba el tobillo lugar donde el golpe fue más fuerte seguido de dolor que pasaba! Solo había sido x las noche! Me mandaron el celecoxib y a raíz de las parestesias me agregaron la gabapentina! Mejoró ya los tengo ocasionalmente! Aún aparecen durante el día y la noche! Será que ya quedaré con daño? Tengo que continuar otro tratamiento? Mejorará con la rehabilitación? Agradezco su atención un saludo
Hola Tania,
muchas veces quedan nervios sensibles después de ese tipo de lesiones.
La mecanosensibilidad neural provoca ese tipo de secuelas, y aunque han pasado muchos años el tratamiento específico podría ayudar a reducirla.
Un saludo, Carlos López Cubas
Buenas noches. Hace 14 dias hijo de 15 años se hizo un esguince de grado lll con rotura de ligamentos, fisura, edema… Le pusieron una férula y desde hace dos dias lleva un Walker alto fijo. Hoy, estando sentado, con el pie en alto en una silla, ha empezado con pinchazos en el tobillo, hasta el punto de que él que es reacio a tomar medicamentose me pide un calmante. Entiendo según su artículo ¿que puede tener dañado algún nervio? En este caso ¿ No debería haber tenido esos pinchazos desde que se hizo el esguince?.¿ Estos pinchazos son motivo para ir de urgencias? Hay forma de evitarlos?. Muchas gracias por su respuesta y disculpe las molestias.
Un saludo.
Susana.
Hola Susana,
el hecho de que aparezcan los síntomas neurales de forma retardada después de la lesión no es algo poco habitual, podría ser que la lesión del nervio estuviese ya de inicio y ahora esté manifestando los síntomas.
Por otro lado, es posible que la compresión relacionada con el sistema de inmovilización sea la que esté provocando o haya provocado una isquemia y dañando al nervio. En cualquier caso, id a que lo revisen.
No es para asustarse, pero revisadlo.
Un saludo,
Carlos
Buscaré la referencia.
El curso que imparto es el de Neurodinámica en la Práctica Clínica, de 30 horas (2 fines de semana), y lo doy en AXIS, en Valencia.
Si te interesa, míralo en la revista del colegio, o más rápido en http://www.aprendemas.com/cursos/cursos-neurodinamica-en-la-practica-clinica-en-valencia-190374.html .
Es un acercamiento a las técnicas diagnósticas y terapéuticas de neurodinámica desde el punto de vista tanto de la escuela Butler-Coppitiers como de Shacklock, incidiendo en la importancia del razonamiento clínico.
Si tienes alguna duda del curso, envíame un correo directamente a mi dirección.
Un saludo.
Muchas gracias, sería interesante tener la referencia si no te supone demasiada molestia. ¿Qué curso de neurodinámica impartes y donde? Estoy muy interesado en el tema. Lo de Butler efectivamente es un curso imprescindible pero por problemas de salud va a ser imposible mi asistencia. Espero que Rafa vuelva a traerlos en ediciones posteriores.
Muchas gracias por todo y un saludo.
La última referencia al respecto que recuerdo es una comunicación personal de Hannu Luomajoky, del NOIGroup, en el curso de Upper Limb Clinical Applicationes de Londres hace unos meses.
Pero en el temario del curso de neurodinámica que yo imparto hago mención a ello, luego tendré alguna referencia bibliográfica al respecto.
Creo recordar que en Explain Pain de David Butler (por cierto este fin de semana lo tenemos en un curso imprescindible en Valencia) hace alguna alusión, no se si directa al tema.
La base científica de la afirmación no la recuerdo con exactitud, pero es fácil suponer que un sistema capaz de autoestimularse como el SNP (piensa en la inflamación neurogénica, como expresión evidente de sensibilización periférica, por ejemplo), en caso de fallar, puede bien alimentar la centralización de la sensibilización.
No obstante, si te interesa especialmente, te lo miraré en el temario de mi curso y te paso la referencia.
Hola Carlos. Me parece muy interesante el tema de la implicación neurodinámica. ¿Tienes alguna referencia bibliográfica que plantee lo que dices al final de tu post, es decir, el que una lesión neuropática periférica evoluciona con facilidad hacia una sensibilización central? He «oído» esto mismo en algun otro foro pero nunca he sabido en qué se basan para decirlo.
Muchas gracias de antemano por el aporte.
Un saludo.