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julio 23, 2022

Entrevista a Carlos López Cubas

El número de julio de la revista “Fisioteràpia al dia” del Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana está dedicado a la neurodinámica. Numerosos autores han colaborado con sus artículos: Carlos López Cubas, Carlos Rodríguez López, Raquel Tormo Yagüe, Marta Toledo Roca, Nerea Rodríguez Pastor, Eva Sierra Silvestre, José A. Polo, José Ángel González, Santiago Sevilla y José Lendoiro. Esta entrada os traslada la entrevista realizada a Carlos López Cubas, en la sección “Parlem amb…” de la revista.

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¿Por qué estudió Fisioterapia?

Puedo estar contento de responder que por vocación. Supongo que durante el periodo escolar la atracción sería más hacia las profesiones sanitarias en general. Un interés que se fue concretando en lo que pensaba que era la fisioterapia. En aquellos momentos, mi ideal del fisioterapeuta era el de alguien capaz de ayudar a todos a recuperarse, el de un profesional con soluciones para prácticamente cualquier dolencia. No acabó siendo lo que pensaba, lógicamente. Pero no por ello dejó de ser un gran punto de partida para desarrollarse, en esa dirección, aunque desde una visión más realista.

¿Qué le llevó a especializarse en Neurodinámica?

La decepción con las cadenas. Algo que creo debo razonar.

Desde 1998, año en que termino los estudios de fisioterapia (o, al menos, la primera etapa de los mismos bajo el nombre de diplomatura), empiezo a formarme en prácticamente todo lo que se me presenta por delante, y mis recursos pueden permitirme. Ahí entra mucha formación, casi toda bajo enfoques generalmente mecanicistas, protocolos rígidos y con justificación un tanto… justita. La fisioterapia basada en la evidencia, o mejor dicho, informada y humildemente extrapolada a la clínica, no existe en esos momentos. Así que el criterio para que algo sea oportuno es que alguien a quien respetas lo diga y cuya aplicación te de unos cuantos buenos resultados.

La figura del experto es fundamental en esos momentos, y los diferentes métodos y conceptos se agolpan por abrir mercado entre las virginales seseras de los fisioterapeutas nóveles.

Y entre esta aglomeración de sugerentes propuestas, aparecen, y en diversas formas, las cadenas. Se venden como solución a la relación de una parte con otra de la anatomía para aliarse en la producción de síntomas. Cadenas miofasciales, osteopáticas, posturales, prácticamente todos ofrecen su estándar de relación de A con B como explicación de la forma en que se produce tal o tal síndrome.

Tras acumular estos modelos lesionales, y comprobar las inconsistencias de unos entre otros, e incluso dentro de ellos mismos en algunas ocasiones, aparecen las dudas. Y, desde la desconfianza, empecé a exigir algo más de plausibilidad a la oferta de razonamientos. Un filtro más fino que pocas metodologías pasaron, y entre las que destacó la neurodinámica. La plausibilidad biológica, biomecánica, clínica, y como años después se fue demostrando, científica, de la neurodinámica, fue un pilar cuando gran parte de mis cimientos de la fisioterapia se estaban tambaleando. Y esa es la razón por la que, dentro de mis inversiones de dedicación en fisioterapia, destacó la neurodinámica.

Se ha formado en Londres… ¿Por qué allí? ¿Qué le aportó?

La culpa fue de Quique Lluch. Gran amigo y compañero de fatigas desde el primer día de la carrera, Quique había llevado un camino por algunos derroteros comunes en su odisea fisioterapéutica. Y no hizo falta muchos argumentos para reunirnos en la aventura de perseguir a los números uno del momento en este tema. El NOIgroup, un grupo de fisioterapeutas en su mayor parte australianos capitaneados por David Butler, empezaba con las giras europeas de formaciones en movilización del sistema nervioso, y otras formaciones relacionadas de aplicaciones clínicas. Y allí que nos plantamos, para descubrir bastantes cosas.

La primera, típico tópico confirmado, que no se come en ningún lugar como en casa. Pero, centrándonos en el tema, uno de los mayores hallazgos, o más bien constatación, fue comprobar cómo los caminos de la fisioterapia más allá de nuestras fronteras no seguían la misma dirección. Una fisioterapia más centrada en el paciente, y no tanto en la heroicidad del terapeuta, una praxis respetuosa con los mecanismos del dolor, basada en un razonamiento clínico, desde un paradigma biopsicosocial, y menos adoradora de expertos y métodos plagados de neologismos inconsistentes, se estaba imponiendo.

Por supuesto, además de este bofetón de realidad, nos llevamos una gran formación en neurodinámica. Una formación limitada por la realidad científica del momento, y con una capacidad de integración con otras formas de terapia manual contemporáneas con un sustento bastante más lógico que sus antecesoras.

¿Qué es la Neurodinámica en fisioterapia?

La neurodinámica es una herramienta que permite valorar y tratar la mecanosensibilidad elevada del paciente, siendo el propio tejido nervioso el principal responsable.

La neurodinámica propone formas de aplicar movimientos, activos y pasivos, que estresan mecánicamente el sistema nervioso, con una graduación y metodología prudente, para a partir de ello valorar la respuesta del paciente. En caso de reproducir sus síntomas, propone la aplicación de movilizaciones, también de forma activa y/o pasiva, y de forma más prudente si cabe, para reducir esta mecanosensibilidad neural clínica.

En definitiva, la neurodinámica permite recuperar una homeostasis, un equilibrio mediante una modulación del dolor de origen neural a través de la mecánica. Dentro del paradigma de la fisioterapia como medio para optimizar el movimiento del paciente, la neurodinámica es un recurso de gran valor, con aplicación en un amplio abanico de situaciones clínicas.

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¿Cuáles son los principios de la Neurodinámica?

Los principios, y valga la redundancia en un principio, eran unos, pero actualmente han quedado revisados y actualizados. La integración de los avances en neurociencias, han obligado a reformular algunas de las bases de la neurodinámica, que partían de unos supuestos más mecanicistas y han evolucionado hacia un razonamiento más respaldado en la neurofisiología, la evidencia científica y la realidad clínica.

En sus orígenes, la movilización del sistema nervioso atendía a preceptos como el de “tensión neural adversa” de Adolf Breig. El tejido nervioso como productor de síntomas se relacionaba con unas propiedades mecánicas deficientes, así como a una mala relación mecánica con el resto de tejidos. El nervio dolía porque no se dejaba tensar o no deslizaba bien entre el resto de estructuras anatómicas, y conceptos como adherencias o disfunción de tensión neural rondaban por la cabeza del clínico a la hora de aplicar las técnicas diagnósticas y terapéuticas. La continuidad anatómica y biomecánica del sistema nervioso daba soporte como argumento a esta idea.

Con los años, y al igual que el resto de técnicas contemporáneas de terapia manual, la neurodinámica fue dejando estas justificaciones tan estructuralistas, para acercarse más a la realidad clínica donde los síntomas se reconocen como una respuesta individual del paciente a una extensa serie de factores, entre los cuales la realidad anatomopatológica del sistema nervioso forma parte, pero sólo eso, de la ecuación según la cual se resuelve una mecanosensibilidad neural elevada.

¿Cuándo se recomiendan los ejercicios neurodinámicos?

El tratamiento neurodinámico, en el que los ejercicios activos forman una parte fundamental, se aplica en aquellos casos en los que la mecanosensibilidad neural está elevada, y participa en la producción de los síntomas referidos por el paciente. Ello ocurre generalmente en el contexto de cambios inflamatorios. Aunque también puede aparecer en relación con la isquemia mantenida, como los síndromes de atrapamiento nervioso, e incluso por cambios directamente patomecánicos, como ocurre en los procesos cicatriciales tras cirugías. La aplicación de movimiento a un sistema nervioso especialmente sensible consigue modular esta sensibilidad responsable de los síntomas, para retomar un umbral normal de respuesta, y evitar que en actividades habituales del día a día, en gestos deportivos, o al adquirir determinadas posturas, vuelva a resultar clínicamente incordiante.

¿Para qué tipo de patología se utiliza este tratamiento?

Son muchas las situaciones clínicas en las que la neurodinámica puede resultar de ayuda. Las formas no axonopáticas de dolor neuropático son quizás las más habituales: el nervio, sobre todo las vainas conjuntivas que envuelven sus axones y células gliales, se presentan especialmente sensibles en un contexto inflamatorio, aunque sin llegar a quedar afectadas las propias neuronas. Esto hace que el movimiento, que le imprime mecánica, resulte clínico. En este contexto, tratamos pacientes con ciática, o dolores plantares cuya implicación neural puede pasar desapercibida y mal etiquetados como fasciopatía plantar. Algo parecido ocurre con el dolor de la cara radial de la muñeca y el pulgar, que sobrediagnosticado como tendinopatía de De Quervain muchas veces descuida la implicación de la rama superficial del nervio radial.

Los síndromes de atrapamiento nervioso forman un gran grupo de cuadros clínicos diana de la neurodinámica. En este caso, más en relación con una compresión mantenida, y la isquemia resultante. Tienen aquí cabida los síndromes de desfiladero escapulotorácico (habituales en personas con hombros caídos, deportistas que lanzan y nadadores), síndromes del túnel del carpo (el síndrome de atrapamiento más frecuente de todos), síndromes de atrapamiento proximal del nervio mediano, síndrome del túnel del tarso, y otros muchos más, como algunos menos conocidos como los síndromes de los nervios cluneales o el síndrome del arco del sóleo.

La movilización del sistema nervioso es también de ayuda en afecciones del sistema nervioso más complejas, como las alteraciones de la sensibilidad neural por la quimioterapia, en las neuropatías diabéticas o iatrogenias quirúrgicas varias.

¿Cómo actúa sobre ellas?

La neurodinámica permite retomar la homeostasis anterior a la situación clínica. Reduce el dolor, al reducir la mecanosensibilidad neural, y con ello vuelve a permitir al paciente moverse con libertad de rango y sin interferencias irritativas. En combinación con otras técnicas de terapia manual, y por supuesto de la educación y el ejercicio terapéutico, el objetivo final es normalizar las capacidades de movimiento y reducir los síntomas.

Según estudios recientes, la movilización del sistema nervioso parece ayudar también a modular el dolor incluso en pacientes en los que la mecanosensibilidad neural no es el problema principal, como en pacientes con artrosis. Incluso hay resultados de mejora de otras funciones neuromusculoesqueléticas, observándose ganancia de fuerza, reducción de la rigidez activa o mejor regeneración nerviosa tras la aplicación de neurodinámica.

¿Qué signos o síntomas pueden alertar a un paciente de que tiene un problema que requiera tratamiento fisioterápico con neurodinámica?

Dolor al moverse. Sencillamente.

Pensamos muchas veces que el paciente candidato a valoración y tratamiento neurodinámico debe tener una historia de sensaciones eléctricas, dolor proyectado en un área extensa, sensación de quemazón, calambres, hormigueos y otros descriptores clásicos de dolor neuropático. Pero realmente la mayoría de pacientes con mecanosensibilidad neural responden a un mecanismo nociceptivo de dolor, y su sensación no es tan diferente a la referida tras lesiones o inflamación de otros tejidos musculoesqueléticos. Es labor del fisioterapeuta diferenciar si la respuesta sintomática del paciente se relaciona con un mecanismo, tejido y/o área determinada. Es característico del dolor de origen neural que, una vez provocado con una maniobra de puesta en tensión, la retirada del componente de movimiento más alejado de la zona sintomática reduzca el dolor. Conocemos como diferenciación estructural a esta forma de responsabilizar al nervio de los síntomas del paciente.

¿Qué son los tests neurodinámicos?

Un test neurodinámico es una serie de movimientos aplicados en o realizados por el paciente que pretende alterar, aunque sea temporalmente, la mecánica y/o la fisiología de una parte del sistema nervioso. Generalmente, supone la adición progresiva de tensión a una determinada porción de tejido neural. Nos sirven, como fisioterapeutas, para reconocer si la aparición de síntomas en determinados movimientos y posiciones del paciente se relacionan con una especial sensibilidad de su sistema nervioso a esta mecánica aplicada (mecanosensibilidad neural).

La respuesta a los tests neurodinámicos refleja la capacidad de los tejidos neuroconectivos del paciente para asumir la tensión, la compresión y el deslizamiento respecto a los tejidos circundantes, y expresa el nivel de sensibilidad del paciente a estos movimientos.

¿Cuáles son los tests neurodinámicos?

A efectos prácticos, podemos clasificar los tests neurodinámicos en dos subgrupos.

Por un lado, el sistema neurodinámico longitudinal, formado por el tejido neuroconectivo del neuroeje (sistema nervioso central y sus coberturas meníngeas), y sus prolongaciones en forma de nervios intercostales y sistema nervioso periférico de los miembros inferiores. Los principales tests neurodinámicos para explorar las capacidades mecánicas del sistema neurodinámico longitudinal son:

El otro subgrupo de tests se engloba en el sistema neurodinámico transversal, formado por el tejido neural de los miembros superiores y su relación con el neuroeje a nivel cervical. Los principales tests de este sistema son:

¿Cómo se aplican las técnicas neurodinámicas?

Las técnicas neurodinámicas se basan en la aplicación de movimiento. Son movilizaciones que se basan en los tests neurodinámicos.

Hace años, los términos en los que se proponía la graduación de las técnicas neurodinámicas seguían preceptos de carácter muy estructuralista. Veían el nervio como un cable a “desatascar” mediante tirones y deslizamientos. Aceptando la falta de plausibilidad y previsible caducidad de estos modelos mecanicistas, hace unos años planteé, aprovechando la publicación de la primera edición del libro “Neurodinámica en la Práctica Clínica”, una propuesta eminentemente clínica, basada en la búsqueda de los movimientos que desencadenan una mecanosensibilidad neural elevada, para acotarla y reducirla mediante un prudente acercamiento a lo que pensé describir como “ventana de seguridad de la movilización neural”. Una propuesta en la línea de las graduaciones de movilización de la terapia manual clínica contemporánea.

Bajo esta idea, la aplicación de las técnicas neurodinámicas comienzan de forma cautelosa y controlada con la adición de tensión al sistema nervioso hasta la aparición de síntomas. Llegado este punto, se realiza la diferenciación estructural, la retirada de un componente alejado de la zona sintomática. Además de apuntar al tejido neural como fuente de síntomas, esta maniobra nos sirve para acotar los límites de la aplicación de la movilización, en base al atento respeto de la subjetividad del paciente.

En muchas ocasiones, el resultado de esta aplicación es una movilización a la que clásicamente se ha llamado técnica de deslizamiento neural, y es posible que mecánicamente sea eso lo que sucede entre el tejido neuroconectivo y al resto de tejidos musculoesqueléticos. Pero, en un contexto clínico, esto no es tan relevante cuando el objetivo es reducir la mecanosensibilidad neural. La aplicación del concepto de “ventana de seguridad de la movilización neural” permite, además, ampliar el procedimiento al tratamiento combinado de las interfases mecánicas o tejidos circundantes al nervio, con la propia movilización del sistema nervioso.

¿Qué tipo de ejercicios neurodinámicos se pueden realizar?

Los ejercicios basados en la neurodinámica ayudan a ampliar los rangos de movimiento libres de dolor. Suelen combinar componentes de movimiento para permitir una movilización con especial atención al tejido nervioso, sin llegar a tensarlo más allá de su sensibilidad, y por supuesto de sus propiedades mecánicas.

Las técnicas activas de neurodinámica, en las fases iniciales del tratamiento, habitualmente se deducen de las técnicas pasivas y de los componentes de los tests neurodinámicos. Pero, conforme el paciente evoluciona, se van acercando cada vez más a la función objetivo, a aquello que el paciente hacía con dolor.

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¿Qué le puede aportar al fisioterapeuta conocer esta herramienta?

Ampliar su capacidad para ayudar al paciente. Cuando no se conoce la forma de evaluar la participación del sistema nervioso en la producción de síntomas, es difícil que se integre en el razonamiento clínico necesario para investigar y resolver los problemas del paciente. Es curioso ver cómo, tras aprender a interpretar los tests neurodinámicos, muchos fisioterapeutas reconocen cómo, en varios pacientes en los que partían de una hipótesis diagnóstica, han visto reformulado su razonamiento para integrar hallazgos relacionados con la mecanosensibilidad neural clínica.

Otro aporte interesante al conocer esta herramienta, es la prudencia. Conociendo la neurodinámica se aprende a respetar más al tejido nervioso a la hora de aplicar otras técnicas de terapia manual y ejercicio. La protección de los excesos de tensión súbita al neuroeje o nervios periféricos, o de la compresión mantenida, ayuda a aplicar movimiento sin riesgos, algo especialmente valioso en el contexto terapéutico.

Cómo valora la situación de la Fisioterapia en España

En proceso de mejora, podría opinar.

Si bien es cierto que en otros ámbitos la diversidad y la variedad enriquecen, creo que en el mundo de la fisioterapia los excesos de opciones y aceptación a ciegas de diferentes orientaciones está menoscabando la profesión. La fisioterapia nacional es demasiado impresionable, entusiasta ante la moda y la novedad. Y muchas veces esta ilusión ante lo recién llegado hace que se menosprecien las bases que deben sustentar la profesión.

Somos, básicamente, los profesionales encargados de hacer que los pacientes vuelvan a moverse bien, sin dolor, permitiéndoles su día a día con eficacia. Si antes de implementar una nueva “fisiocosa” (véase técnica, aparato, método…), los fisioterapeutas respirásemos hondo, cerrásemos los ojos, y nos preguntásemos si lo que vamos a hacer realmente sigue ese rumbo, sería más fácil mantener el norte en varias ocasiones. Todos los fisioterapeutas deberíamos tener, mantener y reforzar un “A-B-C” básico común que garantizase que, independientemente del profesional que tratase a un paciente, los criterios generales para manejar su situación clínica fuesen los mismos. Y, sólo a partir de ahí, lo del “quant més sucre, més dolç”.

Por otro lado, y mirando 25 años atrás, no puedo más que reconocer que se han dado varios pasos adelante hacia una fisioterapia mejor. En el ámbito clínico, desde luego tenemos poco que envidiar de la fisioterapia fuera de nuestras fronteras. Y varios campos más allá del neuromusculoesquelético han encontrado un notable refuerzo con la inclusión de un fisioterapeuta en sus filas.

Otro aspecto destacable es el espíritu cada vez más crítico de los nuevos fisioterapeutas que se van graduando. Profesionales con un acercamiento más científico que pueden ayudar a liberar lastres y sumar valor a la fisioterapia.

Y así seguir avanzando.

Agradecimientos

Lo de la multitarea es un tongo. El tiempo es el que es, y la atención puede mantener sólo una dirección (o ninguna). Así que, a la hora de agradecer, no puedo más que hacerlo a aquellos que, mientras estaba centrado en todo esto de la neurodinámica, han visto desplazada la atención y dedicación que siempre merecen: mi familia.

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