Crisis científico-clínica

  • 22 Diciembre, 2016
investigar osteon

¿cuánto de lo que leemos en artículos científicos podemos realmente trasladar a la clínica?

¿hasta dónde ayuda la investigación en fisioterapia a la praxis final del fisioterapeuta con su paciente?

Estas y otras preguntas llevan tiempo revoloteando en mi cabeza. Dudo que tengan respuesta definitiva, pero el planteamiento de las mismas espero sea útil para solventar al menos algunas dudas

modelo biomédico vs modelo biopsicosocial

El método científico mucha veces conlleva comparar hallazgos derivados de la experimentación con criterios estandarizados. Por ejemplo, ver si un determinado test sirve para el diagnóstico de, por ejemplo, un síndrome del túnel del carpo. Un síndrome del carpo que se ha etiquetado previamente como tal en base a un electromiograma. O si una determinada intervención ayuda en una hernia discal, siendo el criterio estandarizado de ésta, por ejemplo, una resonancia magnética.

El problema es que el producto clínico del paciente muchas veces no tiene nada que ver con estos criterios estandarizados. Porque la forma de la estructura en una imagen, o si existe una velocidad de conducción tal o Pascual, son valores que arbitrariamente se han utilizado dentro de un modelo biomédico para poner nombre y apellido, y de paso definir, patologías.

Y una presentación clínica debe entenderse desde un enfoque biopsicosocial, que se ha declarado, al menos en el campo que nos compete a los fisioterapeutas, mucho más honesto y pertinente a la hora de establecer la forma óptima de ayudarles a mejorar, que el modelo biomédico.

¿conocen los investigadores a los pacientes?

La mayoría de investigadores en los campos sanitarios, y la fisioterapia no es una excepción, llevan años sin ver pacientes. Investigar, o al menos hacerlo en condiciones, conlleva una inversión de tiempo enorme. Es lógico pensar que esta dedicación les obligue a alejarse del mundo clínico. El problema es que difícilmente pueden presentar argumentos y planteamientos trasladables a la clínica desde esta perspectiva.

Un compañero y amigo fisioterapeuta, ex-clínico, pero futuro clínico, actual docente e investigador, me comentaba que al meterse a fondo en investigación lo que más claro le ha quedado es que no puede seguir planteándose preguntas clínicas. Las preguntas de investigación se formulan de forma muy distinta. Es labor del investigador comunicar resultados, y del clínico aplicarlo al paciente.

Y es esta una opinión que me hace replantearme aún más todo este meollo.

individualizar vs estandarizar

Otro problema que encuentro es la necesidad de los investigadores de estandarizar las intervenciones para que los resultados sean científicamente plausibles. Algo que a la vez los hace clínicamente irrelevantes, o al menos muy discutibles. Porque la individualización del tratamiento es una de las bases de la fisioterapia, si lo que te interesa es que tu paciente mejore.

En los bastantes años que llevo como clínico, docente, y en algunas contadas ocasiones investigador, jamás he encontrado una intervención clínica propuesta en un modelo experimental que se parezca lo más mínimo a lo que realmente hago con mis pacientes en la clínica. Es más, ni se me ocurriría utilizar esos protocolos con un paciente. Porque son rígidos, generales, poco modificables, inexactos (para MI paciente en particular), y para nada permiten la integración con el resto de propuestas de tratamiento plausibles, y a mi juicio más o menos relevantes.

los sujetos de los experimentos no representan a los pacientes

Finalmente, y más a modo anecdótico, resulta curioso ver como los sujetos que se presentan a estudios en los que van a probarse determinadas formas de tratamiento sobre su dolor, no representan a sujetos, digamos, normales. De hecho, el equipo de Lorimer Moseley estudió, o al menos eso nos comentó hace años, precisamente esto (sí, hasta eso se estudia).

Y es más, por mucho que se intenten controlar los factores contextuales, es poco probable qué una persona que acude a un estudio a un local en una sala de la universidad, que sabe que se le están midiendo cosas con fines investigadores, vaya a tener un comportamiento de respuesta igual que el que asiste a recibir tratamiento para mejorar su condición clínica.

Son otras expectativas, y esto es algo muy relevante.

investigar osteon

Concluyendo… no sé qué concluir. Así que, compañeros fisioterapeutas, clínicos e investigadores, agradecería comentarios al respecto para ver si sacamos algo en claro.

 

10 comments on “Crisis científico-clínica

  1. osteobcn dice:

    Gracias por compartir tus reflexiones. Una entrada que refleja un pensamiento recurrente y una crisis en la que me siento plenamente identificado. De hecho, creo que es una crisis mayor de lo que pensamos y que afecta a toda disciplina sanitaria. No es casualidad el hecho que uno de los artículos más citados en los últimos meses, haya sido el de Trisha Greenhalgh “Evidence based medicine: a movement in crisis?” ( doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3725). Y es que el famoso “gap” entre investigación y clínica sigue más presente que nunca pero por motivos diferentes. El distanciamiento ha existido tradicionalmente por el “desinterés” de muchos clínicos en trabajar apoyados o informados en la investigación pero, hoy en día, donde el compromiso con la práctica informada en la evidencia ha crecido, el distanciamiento persiste en gran parte por las razones que enumeras en la entrada.

    Tengo un especial interés en el aspecto metodológico de la investigación y pienso que gran parte de estos “conflictos” que enumeras, pueden resolverse total o parcialmente con la elección de métodos de investigación más dirigidos a casar el interés científico con el clínico. Si hablamos de intervenciones terapéuticas, el diseño investigador por excelencia es el ensayo clínico. Sin duda es el diseño que ofrece más garantías al reducir al máximo el riesgo de sesgo pero, como sabemos, esta reducción del riesgo, se realiza a base de aumentar la artificiosidad del experimento y alejarnos de la práctica clínica real. Es entonces cuando aparecen los 4 conflictos que enumeras obteniendo como resultante un ensayo de gran calidad metodológica y pésima aplicabilidad.

    Sin embargo existen alternativas al ensayo clínico e incluso enfoques distintos al mismo ensayo clínico. La investigación en intervenciones complejas, exige un análisis multimodal y difícilmente podremos captar las múltiples dimensiones presentes en este tipo de intervenciones con un único diseño. En este punto me gusta citar el artículo de Walach et al. “Circular instead of hierarchical: methodological principles for the evaluation of complex interventions” (doi: 10.1186/1471-2288-6-29) donde proponen un enfoque investigador distinto.

    Sin embargo, la opción más pertinente en términos de esfuerzo-resultado, parece ser la opción de usar el ensayo clínico pragmático como diseño investigador para intervenciones centradas en el paciente. La actitud o enfoque pragmático, resuelve o da respuesta en gran medida a los 4 conflictos que enumeras y aumenta considerablemente la validez externa del estudio mientras mantenemos unos buenos criterios de calidad metodológica. Para no entrar en mucho detalle y con tu permiso Carlos, enlazo una entrada que escribí hace un tiempo al respecto: http://osteobcn.com/investigacion-en-medicina-manual-intervenciones-complejas-y-enfoque-pragmatico/

    Si uno se fija en los autores que usan métodos investigadores de corte pragmático en sus investigaciones, se dará cuenta que son aquellos que combinan la tarea investigadora con la clínica o bien equipos mixtos formados por clínicos e investigadores. Bajo mi opinión, esta es la senda para reducir la distancia entre la práctica y la investigación clínica.

    Gracias y perdona el tostón

    1. De tostón nada, Gerard
      Es la respuesta que llevo buscando mucho tiempo a esas tribulaciones mentales mías
      Muchas gracias!!

      1. osteobcn dice:

        Pues cuando quieras charlamos. Este tema me encanta….tanto, que estoy doctorando en ello…….Veremos si llegamos a buen puerto.

        Un abrazo

  2. Hola Carlos,
    Antes de nada enhorabuena por la entrada, porque nos hace pensar a todos y la reflexión es siempre la base del aprendizaje.
    Esto que comentas es algo que se nos ha pasado a más de uno por la cabeza en varias ocasiones. ¿Intentamos crear protocolos cuando siempre hablamos de tratamiento individualizado?¿Dónde queda el modelo biopsicosocial y eso cómo lo miden?, etc.
    Sobre esto habría mucho que hablar, pero voy a dar sólo un par de ideas de cómo yo lo veo, para no aburrir. Trato de dar unas ideas sobre las que pensar, que no “la respuesta”, es más, haré muchas preguntas.
    ¿Por qué sabemos que a las resonancias hay que hacerles el caso justo y que en la práctica debemos guiarnos por la clínica? Por la multitud de estudios que nos muestran que una “foto” con una anomalía estructural no tiene por qué ser igual a síntomas. Esto es algo que cogemos de la investigación y aplicamos a la clínica.
    ¿Por qué muchos hemos dejado de lado el US y Cyriax para las tendinopatías y nos centramos en los ejercicios y manejo de la carga en los mismos? Los criterios diagnósticos suelen ser la clínica (estoy de acuerdo en que los criterios diagnósticos son de dudosa valía en algunos estudios para algunas patologías). La investigación nos ha mostrado esto. Sí, estamos de acuerdo, todo esto es difícil de medir y puede haber sesgos importantes.
    ¿Por qué sabemos que la mejor manera de interacción con el paciente es directa y cuál es su influencia en la patología del paciente? Nos lo han expuesto diferentes investigadores. ¿Las circunstancias que rodean los estudios pueden a veces no ser las ideales? Sí.
    No creo en las recetas, pero si creo que la investigación aplicable en la clínica en cierta medida (por mínima que sea) y quizás sin percatarnos en muchas ocasiones. ¿Hemos de seguir la investigación a pies juntillas? No, eso sería un “sinsentido”. ¿Los resultados de los estudios son fiables y en qué medida? He ahí el gran dilema.
    Hay estudios tratando de encontrar la mejor forma de aplicar la investigación a la práctica, esperemos que ellos den con más respuestas.
    Espero haberme hecho entender y que mi comentario sirva cuanto menos para la reflexión
    Un saludo,
    Jorge

  3. Hola Carlos, gracias por tu post, ya que otros profesionales, en mi caso podólogo y biomecánico, nos vienen a la cabeza pensamientos similares.
    Como en tu caso, me siento reflejado por la misma situación porque sobretodo soy clínico, docente a tiempo parcial, y en algunas ocasiones investigador.
    Creo que ya lo has dicho todo, simplemente añadir que cada vez más parece que sacarse el doctorado supone una brecha mayor entre investigador y clínico, así que supongo que esta crisis irá aumentando cada vez más, sobretodo en los que más se dedican a clínica. Los últimos en darse cuenta de ello, por ser los menos “objetivos”, seran los que más se dedican a investigación. Todo a su tiempo.
    Un saludo

  4. Soberbia reflexión, realizada desde la humildad intelectual y la realidad. Como bien dices, cerrar el tema es complicado, pero creo que has sentado las bases: investigación pero con apertura mental y con la certeza de sus limitaciones a la hora de llevarlo a la clínica. Por desgracia, encontramos en ocasiones un endiosamiento cientificista que a nada conduce por su carácter limitante y despreciativo. Me permito difundir tu mensaje. Enhorabuena, compañero.

  5. Fisiotri dice:

    Hola Carlos.

    Enhorabuena por la entrada y como ya han dicho los anteriores compañeros, algo que pensamos todos pero no, al menos yo, sé expresar tan bien como tú.

    Aún no tenemos claro cómo abordar esos huecos o esos conflictos, y queremos meter el tema psicosocial. Aunque el aspecto psicosocial es fundamental, como dice Eduardo Fondevila “hay que conocer la relevancia de lo significativo”. Así pues antes de incluir el aspecto psicosocial como factor que pueda arroja luz a nuestras investigaciones o modificarlas en función de esto, deberíamos ser muy buenos en identificar esos aspectos (significativos) pero saber si juegan un papel en el paciente en concreto (relevante). Para eso deberíamos conocer también cuantos sujetos asintomáticos pueden presentar esos aspectos y no tienen problemas/dolor.

    Dicho esto, el abordaje científico, por mucho que queramos adaptarlo a modelos imposibles y muy costosos, no está diseñado para abordar pacientes con problemas. No están preparados para medir subjetividades de una forma relevante. Y no digo en cuanto a medir cambios, sino a su relevancia para el abordaje.

    Así pues seguimos queriendo buscar razones específicas para cosas no específicas y la ciencia es buena para medir, pero cuando algo no se puede medir hay que buscar otras cosas.

    Y esas otras cosas son criterios para encontrar grupos específicos y dentro de específicos no vale con que compartan síntomas. No vale clasificar a la gente con dolor en epicóndilo como “dolor lateral de codo”, hace falta criterio más “especifico”.

    Por lo que mi pensamiento va más en como puedo hacer o crear algo específico en mi trabajar para poder medir esas cosas que a día de hoy no se pueden, en cuanto al abordaje del paciente se refiere.

    Para las enfermedades o problemas específicos, la ciencia nos puede ayudar mucho, como en caso de relevancia de la
    Imagen (estudiando sintomáticos con asintomáticos) o en patologías reconocibles como fracturas, o roturas musculares, cosas objetivables.

    En fin. Ese es mi “aporte” que es lo que también me ronda por l cabeza. Gracias Carlos por este interesante tema. Esperaré a ver cómo acaba. Un abrazo y los mejores deseos a todos.

    1. Muchas gracias por el aporte!
      Me encanta ver que compartimos incertidembres. Es lo que promueve un cambio en el que los clínicos también vamos a tener un rol de peso.
      Un abrazo!

  6. Muy buenas Carlos, gracias por compartir estas reflexiones que yo también he tenido y tengo a menudo. Sin embargo aunque desde un punto de vista crítico y científico sirvan para mejorar, creo que tus palabras pueden ser tergiversadas por aquellos que consideran que el “amimefuncionismo” es la respuesta acertada. La principal diferencia que se podría establecer para empezar a responder algunas de estas dudas es poner una linde entre la investigación básica y la clínica, que aunque parezca obvio no todo el mundo lo tiene tan claro a la hora de interpretar los resultados. La otra es que muchos de los que estamos ahora en un momento más dedicado a la investigación no hemos dejado en ningún momento de dedicarnos a la clínica, y es ahí cuando se hace más evidente la dificultad de comprender y adaptar “lo evidente”. Se nos olvida muchas veces que la validez interna de un estudio se equilibra con la capacidad de extrapolarlo a la población general, y teniendo en cuenta que los hallazgos reportados son los resultados de un experimento, en una muestra con unas características X, no se puede intentar aplicar directamente lo que se publica a nuestros pacientes. Requiere un proceso de maduración de lo leído que mucha gente no realiza posiblemente por desconocimiento del proceso, pero eso no le resta valor a la investigación, que es lo que se puede llegar a extraer de tus palabras según he visto en algunos comentarios en Facebook.

    Personalmente el 90% de los trabajos en los que he colaborado o impulsado tienen una aplicabilidad clínica directa y muchos de ellos nacen de la duda en la consulta, así que creo que muchos de los fallos que contemplas en tu entrada podrían solucionarse con un mayor conocimiento del proceso investigador por parte del clínico, y más trabajo conjunto para intentar transformar las dudas clínicas en preguntas de investigación.

    No está todo perdido, pero aún queda mucho camino por recorrer, tan solo hay que pensar en el siguiente paso que tenemos que dar para no perdernos en el camino. Un fuerte abrazo

  7. Hola Carlos, soy una fisio más reciente que vosotros, pero desde mi último año de carrera hasta ahora, dos años después, me he hecho esa pregunta.
    Pienso en la frase tan común de “si a mis pacientes les va bien, es que funciona” y digo… Pues si lo aplicas a tantos y les funciona haz un estudio con ellos y la estadística dirá… Quiero decir, mejor fiarse de eso qué no de lo que uno diga de boquilla pero no te pueda demostrar (véase el Reiki)

    Sé que estoy siendo un poco extremista ahora pero es un punto mío a favor de la investigación. En contra lo que han dicho todos antes que estoy totalmente de acuerdo. Y que a veces un cambio en las tomas tb puede influir en el resultado. Otra cosa en contra es QUIEN hace el estudio. EJEMPLO : estudio de el uso de un aparato o de cierta técnica de tape subvencionado por la propia empresa que lo vende… Da que pensar. Creo que se hacen muchos estudios que se quedan en la sombra y no los llegan a presentar a revistas porque no les interesan los resultados (suposición mía)
    Espero haber podido aportar algo con mi opinión 😉

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