Férulas oclusales y bruxismo

  • 17 mayo, 2016
portrait of young woman with toothache

Férulas oclusales, ¿qué son?

Las férulas oclusales son unos dispositivos ortopédicos que se colocan sobre los dientes superiores o inferiores y cuyo objetivo principal es prevenir el daño y/o desgaste dentario derivado de actividades parafuncionales (entendidas como aquellas distintas de la masticación, habla o deglución) especialmente en el bruxismo, que consiste en apretar o rechinar los dientes de manera inconsciente sin un objetivo, y también para facilitar la recuperación de dichas estructuras una vez ya se ha producido el daño. Estas férulas oclusales pueden ser blandas o placas de estabilización duras y son una de las opciones terapéuticas reversibles en las patologías del aparato masticatorio.

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Indicaciones de las férulas oclusales

Las principales indicaciones de estos dispositivos, muy discutibles si atendemos a la realidad científica, son:

  1. Protección de las estructuras orales frente al daño y desgaste dental: Las férulas oclusales de estabilización, preferiblemente duras, permiten un contacto amplio de las superficies dentarias y la distribución uniforme de las cargas generadas durante el bruxismo, protegiendo así a las estructuras dentales de sufrir cargas individuales. Sin embargo, y como veremos más adelante, la evidencia científica nos indica que las férulas oclusales no consiguen reducir ni controlar la actividad bruxista.
  2. Reducción de la presión articular: En casos de patologías que afecten a las articulaciones témporo-mandibulares, los tratamientos van encaminados a reducir la presión intra-articular y restaurar la movilidad. Las férulas oclusales se han propuesto como un posible tratamiento dado que su colocación produce una reducción inmediata de la presión y carga generada dentro de la articulación. Pese a la utilidad clínica de este hallazgo, se ha demostrado que la mejoría es a corto-medio plazo. Solo cuando el paciente consigue relajar el sistema masticatorio y adoptar una posición de reposo (algo así como si una plomada colgara de nuestra mandíbula manteniendo la boca ligeramente abierta y con los dientes separados) se obtiene una presión intra-articular negativa mantenida en el tiempo. Ante estos resultados, varios autores sugieren que, a largo plazo, es más eficaz enseñar al paciente a mantener posiciones de reposo que colocar la férula.
  3. Disminución de la actividad de la musculatura masticatoria y el dolor miofascial: Al colocar estos dispositivos, la musculatura masticatoria puede (que no siempre) reducir su actividad, evitando así la contracción mantenida y el aumento de presiones articulares. Sin embargo, pese a que diversos estudios muestran que hay mejoría a corto-medio plazo, cuando se estudia el efecto conseguido a medio-largo plazo comienzan las discrepancias.
  • Canay et al, concluyó que la actividad electromiográfica del masetero y temporal no tenía cambio estadísticamente significativo entre el grupo control y el grupo al que se le colocaba una férula de estabilización.
  • Okeson observó que las férulas duras aumentaban la actividad de la musculatura masticatoria en un 20% y, en el caso de las férulas blandas, se aumentaba hasta en un 50%.
  • Datos similares se obtienen en el estudio de Clark et al cuyos resultados indican que el 28% de los sujetos no mostraban cambios y el 20% aumentaba su actividad parafuncional, concluyendo así que no se consigue reducir la actividad de la musculatura masticatoria y, cuando se consigue, es de forma provisional.
  • Sjoholm Et al también describe en su estudio como, al dormir con la férula, el 21% de los sujetos no tiene cambios en la activación se su musculatura masticatoria y el 43% aumentan dicha contracción.
  • Por otro lado, esta revisión sistemática y esta revisión sistematica-metaanálisis han resuelto que no hay evidencia para dar prioridad a las férulas oclusales frente a otros tratamientos estudiados, como son la acupuntura, ejercicios activos o fisioterapia.

Mecanismo de acción de las férulas oclusales

Se desconoce el mecanismo exacto por el cual algunos pacientes obtienen mejoría clínica, pero se sospecha que el aumento de las aferencias periféricas al Sistema Nervioso Central es un factor muy involucrado. Al colocar la férula aumenta la propiocepción y hay cambios en rango de movimiento y tono muscular. El aumento de las aferencias hace que los pacientes sean más conscientes de si su sistema masticatorio está llevando a cabo actividades parafuncionales, es decir, aumenta la consciencia cognitiva. Los estudios también advierten del efecto placebo que actúa a corto plazo al colocar un dispositivo intraoral y de evolución natural hacia la mejoría.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Jun;85(6):674-9. Effect of muscle relaxation splint therapy on the electromyographic activities of masseter and anterior temporalismuscles. Canay S1, Cindaş A, Uzun G, Hersek N, Kutsal YG.

Entonces, ¿llevar una férula para dormir no reducirá el bruxismo?

Atendiendo a la evidencia científica actual, no siempre será así.

Un reciente estudio comparó los resultados de 14 pacientes con bruxismo nocturno a los que, durante dos noches, realizaban un estudio polisomnográfico. Analizaban la actividad EMG (electromiográfica) del músculo masetero, EMG en el mentón para analizar los movimientos, EEG (electroencefalograma), EOG (electro-oculograma) y ECG (electrocardiograma). Los pacientes llevaban una férula que habían comenzado a usar 8 semanas atrás. La primera noche del estudio, el sujeto dormía sin férula y la segunda con ella.

Con la férula, no hubieron cambios en cuanto a contracción muscular, de hecho, el 43% sufrieron aumentos en la actividad del masetero y en el 21% no hubieron diferencias en la EMG.

Sin embargo, observaron que las ondas lentas durante el sueño aumentaron de forma significativa, resultados que sugieren que las férulas oclusales pueden alterar la estructura del sueño, mejorando la calidad del mismo.

J Oral Rehabil. 2014 Nov;41(11):795-800. doi: 10.1111/joor.12201. Epub 2014 Jun 18. Long-term use of occlusal appliance has impact on sleep structure. Sjoholm T1, Kauko T, Kemppainen P, Rauhala E.

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Férula y bruxismo: conclusión

En resumen, las feruals oclusales son una opción terapéutica propuesta por la American Academy of Orofacial Pain para la prevención del daño dental, la disminución de la presión intra-articular (según los estudios a corto-medio plazo) y, en un pequeño porcentaje de sujetos, como ayuda para reducir la hiperactividad muscular.  Sin embargo, en ningún caso su función es “curar” el bruxismo.

Otras alternativas terapéuticas que proponemos desde la fisioterapia son, como ya se ha comentado anteriormente, la educación del paciente en las diferentes posturas de descanso, el cuidado de la higiene del sueño y por otra parte el uso del ejercicio, que cuenta con evidencia que lo respalda.

 

Esta es una entrada especial. La hemos preparado en estrecha colaboración Raquel Galindo, Francisco Cervera y yo, amigos y compañeros fisioterapeutas en este mundo de la fisioterapia de la articulación témporo-mandibular. Y lo que nos queda en ello 😉

7 comments on “Férulas oclusales y bruxismo

  1. Raquel dice:

    Si bien no siempre existe evidencia científica para aceptar o rechazar una opción terapéutica con total fiabilidad, si podemos llevar a cabo una práctica clínica informada en la evidencia científica. Esto conlleva, en casos como son las patologías de la articulación témporo-mandibular, conocer las opciones terapéuticas de compañeros de otras disciplinas sanitarias, en este caso, la odontología. Saber hablar un idioma común con el resto del equipo multidisciplinario se convierte en una obligación si queremos ofrecerle al paciente las indicaciones terapéuticas más eficaces y eficientes. Y esa es la finalidad de esta entrada, acercar esa información científica sobre indicaciones y mecanismos de acción de este tratamiento que tantos de nuestros pacientes utilizan y que, por tanto, debemos conocer.

  2. Marisa dice:

    Hace algo más de dos años el odontólogo me dijo que tenía bruxismo, porque tenía las muelas algo desgastadas, de modo que me hicieron una férula.
    A raíz del uso de la misma la mandíbula a empezado a dolerme e incluso noto que la aprieto durante el día, algo que antes no me pasaba porque mi problema era que yo rechinaba los dientes por la noche, no los apretaba, y nunca me había dolido.
    Así que, en mi caso, creo que me ha aportado más perjuicios que ventajas.

  3. esiesil dice:

    Muy interesante la entrada, creo que es un tema muy común y que pocas veces se aborda.
    En este sentido y revisando la literatura que se ofrece, me he encontrado con una revisión Cochrane que aunque no es muy reciente (no tanto como algunas revisiones que mostráis), de nuevo vuelve a decirnos que faltan más estudios al respecto.(1)
    Me ha sorprendido también leer que los efectos en el número de eventos no son claros cuando los registran con EMG en una revisión actual.(2)
    Quizá, aunque lo pasivo sea adecuado para prevenir el desgaste, sea el momento de concienciar de un tratamiento más activo, como el ejercicio que parece que obtiene mejores resultados como decís. Aprovecho para preguntar, ¿de qué tipo de ejercicios estamos hablando? Ya por curiosidad…
    Muchas gracias.

    (1) Macedo CR, Silva AB, Machado MA, Saconato H, Prado GF. Occlusal splints for treating sleep bruxism (tooth grinding).
    Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005514.

    (2) Guaita M, Högl B.Current Treatments of Bruxism. Curr Treat Options Neurol. 2016 Feb;18(2):10. doi: 10.1007/s11940-016-0396-3.

    1. Raquel dice:

      ¡Gracias por la aportación de los artículos! Como bien has comentado, esas dos revisiones aportan datos que hacen plantearse, y mucho, la necesidad de cambiar las estrategias para abordar el bruxismo. En cuanto a los ejercicios que propone la literatura para tratar de reducir la actividad bruxista (diurna principalmente), encontramos técnicas de relajación como los ejercicios de Jacobson (1). Sin embargo, la mayor parte de los ejercicios que muestran los artículos científicos son aquellos cuyo objetivo es tratar las posibles consecuencias del bruxismo y son propuestos como técnicas de auto-tratamiento del paciente por aportar beneficios neuromusculares. Es difícil definir un programa estándar de ejercicios ya que no todos los estudios explican cómo se dosifican y cómo se realizan, aun así, en líneas generales estos ejercicios son:

      1.Técnicas de auto-masaje, ejercicios de coordinación e introducción de movimientos accesorios durante la apertura y cierre (recuerdan a los auto-ejercicios de Mulligan). Movilizaciones activas y graduales en diducción y protusión. (2)
      2.Estiramientos post-isométricos de la musculatura masticatoria. Movimientos de apertura y cierre introduciendo el paciente movimientos accesorios y/o pasivos que cambian el patrón motor (similares a los auto-ejercicios de Mulligan) (3,4).

      (1) Santos Miotto Amorim C, Firsoff EF, Vieira GF, Costa JR, Marques AP. Effectiveness of two physical therapy interventions, relative to dental treatment in individuals with bruxism: study protocol of a randomized clinical trial. Trials 2014 Jan 7;15:8-6215-15-8.
      (2) Michelotti A, Wijer Ad, Steenks M, Farella M. Home‐exercise regimes for the management of non‐specific temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2005;32(11):779-785.
      (3) Kalamir A, Bonello R, Graham P, Vitiello AL, Pollard H. Intraoral myofascial therapy for chronic myogenous temporomandibular disorder: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther 2012;35(1):26-37.
      (4) Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A, Ebenbichler G, Kollmitzer J, Piehslinger E, et al. Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 2001;28(12):1158-1164.

  4. Raquel dice:

    ¡Gracias por la aportación de los artículos! Como bien has comentado, esas dos revisiones aportan datos que hacen plantearse, y mucho, la necesidad de cambiar las estrategias para abordar el bruxismo. En cuanto a los ejercicios que propone la literatura para tratar de reducir la actividad bruxista (diurna principalmente), encontramos técnicas de relajación como los ejercicios de Jacobson (1). Sin embargo, la mayor parte de los ejercicios que muestran los artículos científicos son aquellos cuyo objetivo es tratar las posibles consecuencias del bruxismo y son propuestos como técnicas de auto-tratamiento del paciente por aportar beneficios neuromusculares. Es difícil definir un programa estándar de ejercicios ya que no todos los estudios explican cómo se dosifican y cómo se realizan, aun así, en líneas generales estos ejercicios son:

    1.Técnicas de auto-masaje, ejercicios de coordinación e introducción de movimientos accesorios durante la apertura y cierre (recuerdan a los auto-ejercicios de Mulligan). Movilizaciones activas y graduales en diducción y protusión. (2)
    2.Estiramientos post-isométricos de la musculatura masticatoria. Movimientos de apertura y cierre introduciendo el paciente movimientos accesorios y/o pasivos que cambian el patrón motor (similares a los auto-ejercicios de Mulligan) (3,4).

    (1) Santos Miotto Amorim C, Firsoff EF, Vieira GF, Costa JR, Marques AP. Effectiveness of two physical therapy interventions, relative to dental treatment in individuals with bruxism: study protocol of a randomized clinical trial. Trials 2014 Jan 7;15:8-6215-15-8.
    (2) Michelotti A, Wijer Ad, Steenks M, Farella M. Home‐exercise regimes for the management of non‐specific temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2005;32(11):779-785.
    (3) Kalamir A, Bonello R, Graham P, Vitiello AL, Pollard H. Intraoral myofascial therapy for chronic myogenous temporomandibular disorder: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther 2012;35(1):26-37.
    (4) Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A, Ebenbichler G, Kollmitzer J, Piehslinger E, et al. Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 2001;28(12):1158-1164.

  5. Laura dice:

    En primer lugar agradecer el acercamiento de conocimiento de calidad que nos hacéis al resto de fisios. Y en segundo lugar daos la enhorabuena por la pedazo de entrada.

    Tal como se comenta aquí, vuelvo a insistir en la importancia de instruir al paciente para que tome parte activa en su tratamiento; de manera que no todo quede en una simple férula y la visita rutinaria a fisioterapia.

    Gracias de nuevo y con vuestro permiso, la comparto para informar a la gente desinformada.

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