Punción seca en el nervio

  • 26 agosto, 2015
puncion osteon alaquas

La punción seca (dry needling) es una técnica invasiva para el tratamiento del síndrome de dolor miofascial, relacionado con la presencia de zonas hipersensibles e induradas en el músculos conocidas como puntos gatillo miofasciales, cuyas características más relevantes son la presencia de dolor referido y la respuesta de espasmo local. La aplicación de la técnica se lleva a cabo con una aguja similar a las utilizadas en acupuntura, con la que previa asepsia de la zona a tratar, se puncionan los puntos gatillo cuya presencia se ha relacionado con la clínica del paciente, con el fin de desencadenar contracciones súbitas locales en el músculo, a las que se atribuye la reducción de los síntomas.

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Dado que la inserción de la aguja penetra desde la piel hasta el pretendido tejido muscular diana, que en ocasiones se encuentra a gran profundidad, es fácil que en su recorrido la aguja atraviese además de tejido cutáneo y muscular otras estructuras que los caprichos de la anatomía por allí presentan. Es frecuente tema de discusión la peligrosidad o ausencia de ella al pinchar un nervio con una aguja. La tendencia, a tenor de los comentarios transmitidos por colegas que han asistido a congresos de esta temática o realizado cursos de formación relacionada con la técnica de punción seca, parece ser hacia una indiferencia caracterizada por restar importancia a tal situación. Reconozco desconocer la “posición oficial” de los grupos de compañeros que están desarrollando la punción seca, de aquellos que velan por su trasfondo científico y garantizan los contenidos mínimos que debe cubrir el currículum del fisioterapeuta que aplica tal técnica. Bienvenida será tal información, ya que si difiere, resultará interesante para todos saber por qué el clamor fisioterapeutico popular es tal la idea que transmite.

Comenzaré mi divagación de hoy con una historia real, que para nada debe tomarse como mera anécdota, y de la que podemos extraer bastante información relevante.

Voy a relatar la historia de la pareja de una colega de profesión que asistió a uno de los cursos de neurodinámica que impartí la temporada pasada. Se trata de un bombero, físicamente fuerte, que sufrió una lesión importante en un brazo, que requirió rehabilitación durante algo más de dos meses. El caso es que en el transcurso de la rehabilitación comentó a uno de los fisioterapeutas que le estaba tratando, que estaba notando una sobrecarga en el brazo sano. Lo atribuyeron a una sobresolicitación mecánica, relacionada con la necesidad de cubrir las funciones del día a día con un solo brazo para preservar la curación del brazo afecto.

Y con esta impresión diagnóstica, propusieron hacer una punción seca de la musculatura del antebrazo para lograr así su analgesia y relajación.

Tal como recibió el pinchazo, el paciente notó en quinto y cuarto dedos una sensación extraña de adormecimiento, y en poco tiempo una pérdida de fuerza en la mano. A las pocas horas ya no podía mover esos dedos, y la sensación de anestesia en la cara interna del antebrazo era total.

Por si alguien aún no coge la idea, se trataba de signos neurológicos negativos, mostrando una parálisis relacionada con la lesión del nervio cubital.

Estupefacción, y supongo que pocos intentos de atribuir el desastre a otra cosa que no fuese la punción, siguieron a este inicio. Creo que, aunque no tenga nada que ver, un apunte de denuncia de indecencia debería resaltar, y es que a nuestro bombero siguieron tratándole el brazo de la primera lesión, asumiendo que, aunque ya estaba prácticamente recuperado, era lo pactado, pero no la nueva situación clínica, de la que eran responsables, porque se salía del protocolo de la mutua en cuestión.

El paciente se acercó con su mujer el último día del curso para narrarnos tal situación, y aprovechamos para hacer una valoración. La recuperación de los signos negativos neurológicos, habiendo pasado ya varios meses desde el incidente, era prácticamente completa y tan sólo presentaba una mecanosensibilidad neural en algunas posiciones relacionadas con la tensión del nervio cubital. Afortunadamente, la recuperación estaba siendo buena, pero algo más de un mes había permanecido con la función de la mano neurológicamente abolida. Una mano que aún presentaba atrofia en su musculatura intrínseca, y algún área cutánea hipoestésica.

Y ahora, a razonar un poco.

Una primera condición a tener en cuenta antes de atreverse a perforar la piel de un paciente, es el conocimiento, entre otros, de la neuroanatomía, para saber por donde transcurren los principales troncos nerviosos.

La palpación ha demostrado su fiabilidad en varios puntos del miembro superior (Jepsen, Laursen, Hagert, Kreiner, & Larsen, 2006; Schmid et al., 2009) e inferior (Walsh & Hall, 2009). No obstante, la realidad que encuentro en mi práctica docente, es que las capacidades de identificación y palpación de las estructuras nerviosas no es una herramienta muy desarrollada en el fisioterapeuta. Sumemos a ello la enorme variabilidad en la presentación anatómica del sistema nervioso, que hacen peculiarmente complejo el asegurar con especificidad que nos encontramos palpando una estructura nerviosa y no un cordón fibroso de un vientre muscular o una prolongación tendinosa.

Son dos las consideraciones que aportaría al tema de la inocuidad o no de la punción del nervio.

Una de ellas se relaciona con las capacidades biomecánicas del tejido neural en cuanto a su capacidad de deslizamiento transversal. Dada la baja aceptación de la adición desmesurada de tensión por parte del tejido neural, este tejido hace buen uso de las capacidades biomecánicas de deslizamiento longitudinal y transversal, y otras formas de deformación que le permiten no tener que estirarse demasiado durante los diferentes movimientos corporales. Cuando el tejido neural tiene la capacidad de deslizarse transversalmente, porque la disposición de los tejidos musculoesqueléticos circundantes así se lo permiten, aumentan sus posibilidades de rehuir la agresión mecánica que le supondría un pinchazo. Sin embargo, una localización en la que el tejido nervioso está demasiado fijo, reduciendo por ello sus posibilidades de esquivar la intromisión de la aguja, deja a la estructura neural más expuesta.

En segundo lugar, debemos sacar el microscopio para analizar qué estamos pinchando cuando pinchamos un nervio. Si analizamos la anatomía del nervio periférico, ciertamente encontraremos una gran cantidad de tejido conjuntivo envolviendo y protegiendo a los axones. La inserción de una aguja, de tan bajo diámetro como las usadas en la técnica de punción seca, no generará más daño que el que generaría al pinchar un ligamento, cuando el tejido perforado es el tejido conectivo del nervio. Ahora bien, si pinchamos dentro de una agrupación importante de fascículos de axones, difícilmente la acción va a finalizar sin consecuencias negativas para un tejido tan sensible y con las capacidades de reparación tan reducidas. Y esto sucederá, con una probabilidad más elevada, en aquellas porciones del nervio en las cuales la cantidad de tejido conjuntivo envolvente sea proporcionalmente menor. Esto ocurre en los nervios periféricos cuando están “de paso”, es decir, sin emitir ramas, y por tanto no necesitan aumentar las cantidades de tejido conectivo para proteger las nuevas generaciones de nervios (Butler, D. 2000). Son éstas las localizaciones en las que la respuesta a la percusión o compresión es especialmente disestética, eléctrica,… sirva de ejemplo el golpe en la cara interna del codo con el respaldo de la silla que tanta risa nos provoca (la suegra).

Concluyendo, cuando las posibilidades de que exista un tronco nervioso cercano al área a tratar sean grandes, pero aún así valoremos como idónea la aplicación de la punción, no estaria de más atender las siguientes consideraciones: si sumamos las condiciones locales de poca capacidad de deslizamiento transversal y una localización del nervio con poco tejido conjuntivo, mi consejo sería evitar realizar una punción y optar por otra técnica no invasiva.

Todo lo expuesto contando con una aplicación prudente y sensata por parte del fisioterapeuta, condición sin la cual ni siquiera vale la pena leer esta entrada, porque los estropicios al realizar una punción seca desconsiderada van a ser siempre mayores que los beneficios.

 

  • Jepsen, J. R., Laursen, L. H., Hagert, C. G., Kreiner, S., & Larsen, A. I. (2006). Diagnostic accuracy of the neurological upper limb examination II: relation to symptoms of patterns of findings. BMC Neurol, 6, 10. doi:10.1186/1471-2377-6-10
  • Schmid, A. B., Brunner, F., Luomajoki, H., Held, U., Bachmann, L. M., Kunzer, S., & Coppieters, M. W. (2009). Reliability of clinical tests to evaluate nerve function and mechanosensitivity of the upper limb peripheral nervous system. BMC Musculoskelet Disord, 10, 11. doi:10.1186/1471-2474-10-11
  • Walsh, J., & Hall, T. (2009). Reliability, validity and diagnostic accuracy of palpation of the sciatic, tibial and common peroneal nerves in the examination of low back related leg pain. Man Ther, 14(6), 623-629. doi:10.1016/j.math.2008.12.007
  • Butler, D. S., & Matheson, J. (2000). The sensitive nervous system. Adelaide: Noigroup.

8 comments on “Punción seca en el nervio

  1. FisioStacruz dice:

    Buenísima entrada como siempre, Carlos.

    Aunque parto de la premisa de que, para mi, la PS no debería ser la técnica de primera intención en casi ningún caso -y pongo el casi por ser cauto-, sí que la utilizo en determinados casos, cuando creo que puede ser clínicamente útil.

    Está claro que en el razonamiento o línea de pensamiento que me lleva a pensar que puede ser útil interviene la disposición anatómica de las estructuras donde vamos a pinchar, puesto que la situación del tejido neural, como bien expones, aumenta -en mi opinión- exponencialmente los riesgos que tiene la PS, dejando a juicio del lector si son muchos o pocos. Es decir, que estoy muy de acuerdo contigo en que tenemos que ser cautos y especialmente prudentes con esta técnica con respecto al tejido neural, y en zonas como las que comentas, con menor capacidad de deslizamiento, elegir técnicas menos invasivas para su tratamiento.

    Ahora bien, tengo que decir que, respondiendo a una de tus preguntas iniciales, cuando yo me formé -con Seminarios Travell&Simmons-, hacían mucho hincapié en decirte cuándo pasaban estructuras neurales en la zona de punción, en explicarte como podías palpar dichas estructuras en la mayoría de los casos, y de hacer entradas muy lentas con la aguja en esos casos pues -según decían- la sensación eléctrica se percibía antes de que la aguja alcanzara el nervio.

    Resumiendo: en esta formación, una de las principales en España con respecto a la PS, no decían ni de lejos “que diera igual” ni que no fuera digno de consideración el riesgo de puncionar un nervio.

    Saludos. Jav.

  2. Muy buena entrada Carlos. Felicidades.

    Sí como bien dices, partimos de la base que el fisioterapeuta que pincha es prudente y sensato, solamente hay 2 motivos por los que puede acontecer el contratiempo expuesto, la suma de los cuales puede tener tan desgraciadas consecuencias:

    1- Des(mal)conocimiento de la anatomía. Es fundamental tener claro donde estamos pinchando y que estructuras neurovasculares andan cerca, pero no solo conocerlas, sinó hacer lo posible para palparlas, o en caso que no se puedan palpar de modo directo, tener muy claras las referencias anatómicas, disminuyéndose así drásticamente el riesgo de punción accidental de un nervio o un vaso importante.

    2- Deficit formativo en la técnica. Comentas sobre la indiferencia o falta de importancia que se le da a la eventualidad de pinchar un nervio en algunas formaciones. De hecho no eres la primera persona a la que se lo he escuchado. Se de buena tinta que hay docentes de punción seca que dicen literalmente que “los nervios se apratan y no los podemos pinchar”. Aprovecho pues para lanzar una bengala al aire y poner en duda ciertas formaciones “low cost”, que forman en 20 o 30h. En tan poco tiempo es imposible realizar el necesario repaso anatómico, aumentando los riesgos que tiene la punción. Y más esgrimiendo tan disparatados argumentos como el comentado.

    Si se realiza una entrada lenta, al acercarse la aguja al nervio, las estructuras “perineurales” avisan en forma de dolor eléctrico, o pequeñas sensaciones de pinchazo en zonas lejanas a la zona de punción. Si paras en ese momento, no se producirá ningún tipo de lesión. Se saca la aguja, se modifica la dirección unos milímetros y se vuelve a entrar lentamente. Ésto se hace en músculos como el coracobraquial, el piriforme, algún punto gatillo del triceps et al.

    La punción seca no está exenta de riesgos. Una mala pràxis o un desconocimiento anatómico puede acarrear consecuencias… vaya, como cualquier otra técnica de fisioterapia.

    Saludos.

  3. Lorenzofisio dice:

    Enhorabuena Carlos. De acuerdo con la línea de javi y de miki. Es más, he de decir que en los últimos 10 meses me han venido dos pacientes con sintomatología neural tras someterse a un tratamiento de electrólisis galvánica (por no decir marcas registradas) en nervio ciático tras un cuadro agudo de dolor lumbar irradiado. Ya sabes que imparto cursos de punción y electrólisis, y siempre decimos que manda nuestro razonamiento clínico, como muy bien dice javi. Y como muy bien dice miki la seguridad de la técnica es primordial (entiéndase la seguridad como formación, conocimientos anatómicos, etc).
    Por ello, y como defensor de estas técnicas, creo que hacemos bien en NO QUERER DEMOSTRAR QUE SON LA PANACEA Y QUE VALEN PARA TODO. NOOOOOOOOOO!!!!!!!!!!!! y ahí nos estamos equivocando. No valen para todo. Sólo así demostraremos nuestro avance como profesión .
    Saludos

  4. Marc Lari dice:

    Buenas tardes a todos! Voy a ver si ahora se manda el comentario (cosas de Internet en verano) 😉
    Muchas felicidades por la entrada y las reflexiones Carlos! creo que entre tú y los demás compañeros ya habéis comentado los factores más decisivos a la hora de provocar una lesión con una aguja: la falta de prepración con cursos low cost de 20-30h y el desconocimiento de la anatomia.
    Como bien decía Javi, en Travell y Simons no nos tomamos a la ligera este tema y somos 100% estrictos en cuanto a las precauciones para evitar pinchar nervios y otras estructuras. Si bien es cierto que el riesgo de lesión existe, también es cierto igualmente que si se es absolutamente metódico y estricto con la técnica de entrada es totalmente evitable pinchar estructuras neurales.
    Llevo 13 años pinchando y nunca he tenido el más mínimo problema. Siempre digo lo mismo, a la punción seca no hay que tenerle miedo…pero jamás se le puede perder el respeto. Con la técnica de entrada lenta que muy bien ha explicado Miki se puede pinchar perfectamente en cualquier punto gatillo “amenazado” por la presencia de un nervio. Claro está que es totalmente exigible que el fisioterapeuta esté perfectamente entrenado para poder hacer esta punción con absoluta garantías.

    Un abrazo a todos!

  5. Muchas gracias por vuestros comentarios.
    Son el aporte necesario a esta reflexión; basar la técnica en una indicación terapéutica, ser técnicamente meticuloso, inserción lenta de la aguja, atención continua a la respuesta del paciente, y, sobre todo, si no sabes lo que haces, estarse quietecito

    1. Juan López dice:

      Muy buena entrada Carlos y lo mismo a las respuestas. Desde mi punto de no especialista pero si como aplicador habitual de PS he encontrado que efectivamente la inserción lenta permite minimizar el riego y como decis sobre todo porque el tejido avisa. Cuando alguna vez se me dió esta circunstancia, aprovechando la capacidad de deslizamiento transversal neural he realizado unas oscilaciones ritmicas tranversales (ya os imaginais como) en los tejidos circundantes durante unks 20 segundos para facilitar ese deslizamiento neural y seguidamente una nueva punción, y asi nunca tuve una puncion del nervio no se si pora maniobra o por casualidad. A partir de esas experiencias ahora siempre hago una previa movilizació rítmica transversal antes de la punción.

  6. Enhorabuena Carlos, sobre todo por lo necesario de este debate. Como sabéis colaboro con Seminarios Travell y Simons como docente en algunos cursos y además imparto la especialización para tratamiento de espasticidad de DNHS http://www.dnhs.es . Además clínicamente trabajo en clínica con electrolisis y procedimientos ecoguiados y quizá por esta amplitud de perspectiva me gustaría reforzar algunos comentarios pero aportar otros que quizá puedan ayudarnos a profundizar todavía más

    1. Cuando haces una buena técnica de PS, es decir, fijando a la banda tensa y PGM bien, el posible tejido neural que pudiera estar “de paso” por allí queda muy expuesto y sin capacidad de defensa. Decir que veo mucha gente hacer PS sin fijarlo bien, y por tanto siendo poco efectivo. Si lo hacemos bien por tanto aumentamos el riesgo de pinchar nervio y de ahí la necesidad de conocer bien la anatomía. Dicho esto también decir que es imposible conocer el 100% de trayectos o palpar todo ya que pequeños nervios pasan desapercibidos y podemos encontrarlos por el camino. Ante esto sólo se me ocurren dos alternativas:

    a) Uso de la guía ecográfica, que si para tendón tiene mucho sentido y yo siempre la uso, para músculo al menos en mi opinión la limito a punciones complejas o paciente de riesgo (anticoagulados) ya que me hace perder fijación y sensibilidad y a diferencia del tendón donde se ven zonas degeneradas o hipervasculares no me permite ver el PGM. Por tanto lo que pierdo en palpación, sentir las REL, y precisión por la fijación no me compensa, pero es mi experiencia clínica.
    b) Implementar procedimientos de seguridad, como entrada lenta o confirmación de la REL que detallaré más adelante

    2. Creo que el debate de la PS es acertado, pero deberíamos ser todavía más prudentes si hablamos de aplicación de corriente galvánica, porque el riesgo es mayor. Por otro lado me cuesta creer que con solo una punción haya notado esas “secuelas” (y no quiero quitar importancia al tema), es decir, casi me apostaría algo a que la punción ha sido más que repetida (hay procedimientos médicos electrodiagnósticos que usan agujas de mayor calibre aunque tampoco sé el % de secuelas que pueden dejar estos procdimientos). Por esto mismo como bien dicen los compañeros como Marc se hace un procedimiento de seguridad de entrada lenta que permita detectar sintomatológía nerviosa. Aun así creo que hace falta un doble mecanismo de seguridad ya que a veces la sintomatología de pinchar un PGM puede ser difícil de diferenciar para algunos pacientes con las de un nervio. Creo que si no se obtienen REL hay que parar, ya que no tenemos 100% de seguridad de estar en un PGM. Esto me parece especialmente relevante cuando trato pacientes de neuro, en cuyo caso presentan déficits de sensibilidad o sencillamente alteraciones cognitivas que no les permiten colaborar, por lo que si el procedimiento de seguridad es insuficiente yo particularmente espero obtener REL para asegurarme

    3. En los cursos que imparto sí que me llama especialmente la atención encontrarme alumnos que vienen de otros cursos de punción donde me aseguran que les han dicho que no pasa nada por pinchar un nervio o que incluso es imposible pincharlo, sobre todo esto último lo escucho más de lo que me gustaría.

    4. Si que me gustaría entrar a valorar las menciones a la calidad de la formación no tanto por el numero de horas sino por sus contenidos (relación entre teoría y práctica, inclusión de razonamiento clínico) y el CV de los docentes. Y lo digo porque cuando se habla de cursos de 20-30 horas no hay que olvidar que la fisio ha evolucionado mucho, y puede haber sectores profesionales que no precisen hacer un curso de 60-80-100 h, como ocurre en neuro, si se les da la misma base teórica adatada a neuro y se abordan los músculos habituales, dejando claro que uno sólo sale preparado para los músculos que aprende a pinchar. Lo digo porque cuando se habla de 30 h me siento “aludido” ya que los cursos de 36 h que imparto están cerca de este rango, pero si se valora el programa se ve claramente la ratio teoría-práctica, la inclusión de razonamiento clínico y que el número de músculos a pinchar es limitado a los músculos frecuentes en neuro (esto no va por ti Marc que eres el que haces el comentario que ya sé que me apreciáis mucho, y sé perfectamente porque lo dices porque lo veo cada día y lo sufro en mis cursos, pero incluso hay gente que viene con cursos de 80 h lamentables… es decir, miremos también a los docentes y profundicemos en los programas y no miremos solo la parte cuantitativa de las horas porque también a veces se dan muchas cosas que perfectamente podríamos decir que son de Grado). Aquí ya podemos empezar el sigueinte debate, je,je!

  7. Enric Núñez dice:

    Muy buena entrada Carlos.
    Como alumno que de los seminarios travell y simons puedo confirmar que nos remarcaron mucho las referencias anatómicas y como evitar y prevenir pinchar en estructuras importantes, hasta hoy en dia, siguiendo esas premisas y con sentido comun ningun problema.

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