¿el control motor cervical,… bajo control?

  • 26 mayo, 2014

wad osteon

David Butler es un fisioterapeuta australiano con ciertas cualidades que le hacen un personaje a tener muy en cuenta en el mundillo de nuestra profesión.

La experiencia que acumula a sus espaldas, como clínico, docente, investigador, y sobre todo como pensante y divulgador, ha hecho de esta figura de la fisioterapia un influyente generador de tendencias. Y es que, cuando Butler opina, hay que sentarse para asimilar lo que comparte.

Y, recientemente, ha hablado.

En esta ocasión, con su entrada en el blog “Time for motor freedom”  nos ha hecho razonar en relación con los trastornos asociados al latigazo cervical, con su interpretación del artículo, ya de por sí provocador:

Michaleff ZA, Maher CG, Chung-Wei CL,Rebbeck T, Jull GJ, Latimer J, Connelly L, Sterling M (2014) Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. The Lancet http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)6045

 

Y, claro, el revuelo se ha montado.

Tras leer la entrada en el blog y el abstract (al artículo completo y anexos accedí posteriormente), se me ocurrió compartir por twitter y correo el susto, y la reacción confirmó la relevancia del asunto.

 

 

Y, como esto es cosa de y para todos, he creído que mejor podríamos compartir impresiones entre varios, y no limitarme a redactar mi reflexión al respecto. Así que esta entrada la hemos diseñado entre Carlos Castaño, Eva Sierra y yo, para invitar a seguir, en los comentarios, con la divulgación del tema.

Así que, sin más dilación que el asunto va para largo, empecemos explicando lo que nos cuenta el artículo original. ¿te animas a hacerlo, Eva?
Eva Sierra nos cuenta…

Antes de comenzar con el análisis del artículo, es preciso aclarar el concepto de los trastornos asociados al latigazo cervical (o como se conoce por su nombre en inglés, whiplash-associated disorders). Para quien no haya oído nunca hablar de ello, el latigazo cervical hace referencia a las fuerzas de aceleración-desaceleración que se producen a nivel del cuello como consecuencia de la colisión de un coche por detrás o de lado en un accidente automovilístico. Aunque en ocasiones no tienen ninguna consecuencia, es posible que tras el accidente o incluso hasta unos días después del mismo aparezcan síntomas como el dolor a nivel del cuello, la limitación de la movilidad o dolor de cabeza.

Aclarado este  punto, Michaleff y demás compañeros del estudio ponen de manifiesto que más de la mitad de las personas que han sufrido un latigazo cervical continúan con síntomas más allá de los 6 meses  y de los cuales, en torno al 30% acaban teniendo un dolor entre moderado y severo con discapacidad. A pesar de que la mayoría de las Guías de Práctica Clínica (recomendaciones de valoración y tratamiento consensuadas entre expertos y evidencia de investigaciones previas) recomiendan programas de ejercicio y fisioterapia, no existe una evidencia robusta para tal recomendación, especialmente, cuando hablamos de resultados a largo plazo. Por ese motivo, Michaleff y sus colegas desarrollaron este estudio en sujetos con trastornos crónicos asociados al latigazo cervical.

Se trata de un estudio con una muestra amplia y previamente calculada de 172 participantes con trastornos asociados al latigazo cervical de grado 1 o 2. Es decir, el estudio mezcla participantes con molestias en su cuello con y sin hallazgos físicos en la exploración. Esto podría ser una pequeña queja al excelente diseño del estudio, puesto que la muestra no comparte características homogéneas. No obstante y bajo mi humilde punto de vista, el planteamiento del estudio es brillante. Veamos cómo son las intervenciones a las que los participantes son asignados al azar en dos grupos, que son:

  • Grupo de información y consejo: acuden a consulta con un fisioterapeuta durante 30 minutos donde reciben un libreto (que podéis consultar aquí) explicando qué son los trastornos asociados al latigazo cervical, consejos para manejar sus síntomas y destacando una serie de ejercicios sencillos que pueden ayudar a aliviar el dolor. Lo leen allí y aclaran dudas. Pueden consultar de nuevo con el fisioterapeuta 2 veces más, pero la realización de ejercicios corre por su cuenta. Aprovecho para recomendaros a aquellos que entendáis inglés a consultarlo, porque no tiene desperdicio (los que no, siempre podéis tirar de traductor)

  • Grupo con programa amplio de ejercicios: además del mismo libreto que se proporciona al otro grupo, reciben 20 sesiones de forma individual y adaptada a cada paciente de una hora de duración durante 12 semanas. El tipo de ejercicios que se desarrollan en las sesiones evoluciona desde el entrenamiento en flexión craneocervical hasta la realización de tareas funcionales globales. Durante este programa, el fisioterapeuta pauta con el paciente objetivos y refuerza positivamente los progresos. Además, se les pauta otra serie de ejercicios durante esas 12 semanas para los días que no acuden a consulta.

Las variables, que se analizaron a las 14 semanas de la valoración inicial, a los 6 meses y al año, se pueden resumir en variables asociadas al dolor, a la autopercepción de recuperación del paciente, a diferentes cuestionarios relacionados con los trastornos asociados a latigazo cervical y calidad de vida, y a la movilidad cervical.

Teniendo en cuenta lo que hemos expuesto, cualquiera pensaría que los pacientes del grupo con el programa amplio y específico de ejercicios tuvieron mejor respuesta en esas variables, al menos, a corto plazo. Pues bien, lo sorprendente y lo que ha llevado al revuelo estos días es  que un programa de 12 semanas de ejercicios aplicados de forma individualizada a pacientes con trastornos crónicos asociados a latigazo cervical, no supone mayor beneficio sobre una sesión informativa con respecto a la intensidad media de dolor medida antes de las intervenciones. Aunque observaron una mejora significativa en cuanto a la autopercepción de recuperación y en una variable relacionada con la calidad de vida, la mejora no llego a ser clínicamente relevante. Es decir, que en la práctica clínica no supondría diferencias.

Por un lado, este estudio supone un desafío a la hora de proponer nuevas formas de identificación y de tratamiento para prevenir y tratar estos trastornos ya que los que hasta ahora se recomiendan no han mostrado beneficio. En una revisión de la literatura realizada por los autores de este estudio, los efectos de intervenciones similares en otros estudios fueron mínimos y no se mantuvieron a largo plazo. Y por otro lado, si la educación ha resultado igual de efectiva que intervenciones más costosas, hay que indagar en cómo puede aplicarse de forma más efectiva, con el consecuente ahorro económico que supondría.

El guante está echado.

Entendemos con ello que, si los tratamientos basados en ejercicios de control motor cervical no parecen ayudar mucho más que las estrategias educativas, habría que revisar su indicación real, y actualizar su justificación, algo que no dudamos empezarán a hacer aquellos precursores de esta forma de tratamiento. Y, asumimos también que las estrategias basadas en la educación reciben un merecido refuerzo, y que suman con ello razones para incorporarlas a nuestra praxis con este tipo de pacientes.

Y, ahora, Carlos Castaño, ¿nos pones en situación acerca del estado actual del tema del control motor en el tratamiento de los pacientes con síndrome de latigazo cervical crónico?
Carlos Castaño nos cuenta…

Lo primero que tenemos que hacer es aclarar por qué se nos ocurrió a los fisioterapeutas elaborar algo semejante para tratar a nuestros pacientes con WAD, que, como decía Eva, a los que no hemos sido capaces de ayudar a lo largo de los años, en los casos en los que han desarrollado problemas crónicos (básicamente, todos los tratamientos, manuales o no, tienen resultados bastante pobres, por no decir nulos).

Hace años que se estudian las alteraciones o disfunciones del control motor, es decir, situaciones en las que sospechábamos que una serie de músculos o grupos musculares de una región del cuerpo, no tenían una actividad normal, en presencia de una patología, la que sea. Esto se ha conocido de muchas formas con el paso de los años, desde el tratamiento de los desequilibrios musculares (los muscle imbalances de Janda), disfunciones del movimiento (Shirley Sahrmann), disfunciones del control motor (O’SullivanPaul Hodges), otros con o sin copyright, bajo el nombre de Core, Kinetic Control (Mark Comerford), etc.  O temas más concretos, que son los que nos interesan hoy en el caso del cuello, como el reentrenamiento de la musculatura flexora profunda o la estabilización escápulo-cervical (JullTreleavenSterlingFalla). Todas estas corrientes de pensamiento, han acabado impregnando la mayoría de las estrategias de abordaje de miles de profesionales (y dicho sea de paso, el currículum de miles de estudiantes en todo el globo).

Este último grupo, con Gwen Jull a la cabeza, se dedicó a investigar la primera década de los años 2000 los patrones de actividad de la musculatura cervical en personas con y sin dolor cervical, y más adelante, con dolor crónico, y vieron, entre otras cosas, que ciertos músculos presentaban un déficit de fuerza, infiltración grasa, y en general, un patrón de movimiento anómalo, que quizá tuviera una influencia en los síntomas. Era algo común en sujetos con dolor, y (en teoría) no tan común en sujetos sanos. Así que siguiendo con su razonamiento, el entrenamiento y la recuperación de esos músculos y los patrones de movimiento de los pacientes sin dolor, podían ser una solución a, por ejemplo, los síntomas del WAD crónico.

Hay que decir que fueron muy prudentes y, aunque obviamente hicieron propuestas de tratamiento durante este tiempo, no dejaron de investigar el resultado de estos programas de ejercicios. Y eso les honra, porque mientras otros hubieran respondido ante los malos resultados que se debían a problemas metodológicos, muestras insuficientes, o una subclasificación incorrecta de  los pacientes (y son palabras de Neil O’Connell, no mías), ellos pusieron a prueba sus teorías, admitiendo que era posible que no funcionase, y diseñando no sólo el artículo que comentaba Eva más arriba, sino este otro aplicado a pacientes en fase aguda.

Supongo que el punto flaco que siempre sale en todas las conversaciones sobre esto es si esas alteraciones, en primer lugar, son alteraciones propias de una patología o adaptaciones del organismo posteriores a la aparición del cuadro clínico. Después, si somos capaces o no de medirlas para después poder tratarlas y reevaluarlas con una mínima fiabilidad. En tercer lugar, si, de ser entidades clínicas tratables, la mayoría de los pacientes podrían realmente adquirir esas habilidades motrices o control motor. Y en cuarto, si esa adquisición se traduce o no en mejorías clínicas. significativas.

  

Bueno…

Creo que si algún lector fisioterapeuta no tiene qué decir al respecto, mala señal… porque son momentos en los que aclarar ideas es la mejor opción.

Eva Sierra, Carlos Castaño y yo os invitamos a seguir hablando alrededor de este tema en los comentarios de esta entrada, para que quede todo recogidito y a ver si concluimos algo que nos sea a todos de ayuda.

Ale, ánimo  😉

18 comments on “¿el control motor cervical,… bajo control?

  1. jorge_ze dice:

    Supertemazo, sobre el que creo aún no estoy capacitado para comentar nada interesante.
    Tan sólo hacer recapitulación (si no está bien corregidme); con los WAD, la historia natural (que hemos seguido) en cuanto a manejo clínico sería algo así:
    Fisioterapia Clásica>Terapia Manual>Terapia Manual+Ejercicio(S.C.)>Ejercicio (C.C)> Ejercicio+Educación>Educación

    Ok, entonces en este último escalón en el que nos encontramos y basado en una evidencia, podría decir:
    – La educación es muy importante. (como viene siendo la tónica habitual, en diferentes procesos)
    – Además de la educación, estamos dando relevancia y un papel protagonista a la resolución/historia natural del proceso, en este caso que nos ocupa.

    Puede ser entonces qué la importancia atribuida en un principio a los WAD no sea tanta en términos de disfunción como creíamos?

    *En el primer grupo también se recomienda ejercicio según el libreto, no? Lo hacen los pacientes? Si es así, puede ser que con menos (en número y dificultad) ejercicio los resultados sean iguales que con más?

  2. jorge_ze dice:

    Se me ha olvidado la leyenda:
    S.C sin control
    C. C con control

  3. FisioStacruz dice:

    Tema más que interesante, la verdad. Hay muy poco que aportar a lo ya dicho y al anterior comentario de Jorge.

    Si lo he entendido bien, las mejoras clínicas son iguales en ambos grupos. Corregidme si digo una burrada, pero al igual que pasa con los pacientes con dolor lumbar, que aún se intentan establecer subgrupos para poder realizar un tratamiento lo más preciso posible, ¿se está en ese proceso en los WAD? Por aquello de intentar buscar grupos en los que sí que haya dado la educación o el programa de ejercicios diferencias significativas.

    Saludos y gracias por compartir.

  4. Fisiostyle dice:

    Aprender en esta vida es desaprender…

    Mi opinión es que coges los estudios de Falla, Hoges, Jull, etc y tienen muy buenas razones para recetar ejercicio terapéutico, porque sus investigaciones no son moco de pavo, tienen una inversión y metodología top. Como para arrojarlo a la basura.

    Luego llego al curso de Jo Nijs (Javi también a mi lado) y nos muestra el mundo de la educación, pero a mi una cosa que me impacto mucho y creo que es un muy buen argumento para hacer ejercicio terapéutico es que existe una superposición entre la neuromatriz y la la matriz del movimiento, si a eso le sumas la relación que tiene el sistema nervioso central y periferico, el segmento corporal y el área somatosensorial, creo que es difícil no recetar ejercicio.

    Entiendo que el estudio es una hostia en toda la cara y hay q tenerlo muy en cuenta. Yo a titulo personal, como Javi antes ha mencionado, creo que el futuro será subclasificar para ver cada paciente con tipo de terapia, educación, ejercicio, educación + ejercicio, puede beneficiarse más.

    Un placer leeros a todos 🙂

  5. Fisiotri dice:

    Estudio aleatorio para comparar dos intervenciones, sin grupo control? Muestra heterogénea? (Grado 1 y 2 no son más que una clasificación de la Quebec Task Force, reconocido como heterogéneo)

    Solo con esto, el artículo ya no vale para sacar conclusiones.

    Luego, en la educación, se les da un libreto, donde como dice Jorge, se recomiendan ejercicios, posturas correctas e incorrectas, los ejercicios bien y mal hechos… Hay que saber si los han hecho. Si los han hecho, ya no es solo educar. Si no los han hecho pero han mantenido posturas, lo mismo.

    Así que no hay ninguna ostia que dar, sino leerse muy bien el artículo. La educación es un proceso necesario en todo tratamiento. No es exclusivo, sino complementario y necesario.

    No habla de educar en el dolor, sino dar las instrucciones por escrito.

    Y como no hay grupo control, no sabemos si los resultados difieren de la historia natural.

    Solo se puede sacar como conclusión del estudio que si aplicas un abordaje específico a un problema no específico es bastante probable que no te salgan resultados concluyentes. Similar a como dice Javi, en el dolor lumbar. Mismo problema.

    No sé si el revuelo que ha montado Butler merece la pena todo lo que ha desencadenado, pero si todo un referente como él, pasa por alto el ABC del rigor científico y se atreve a hablar de sesgo por parte de los autores, no hace más que caer preso de sus palabras y utilizar su sesgo para decantar la balanza del otro lado, de su lado.

    Sin duda, un artículo, que metodlógicamente deja mucho que desear. Yo lo leería con precaución y valoraría con rigurosidad.

    Saludos

    1. esiesil dice:

      ¡Hola a todos! Voy a intentar explicar un poco más la metodología del estudio (no lo hice por no extenderme en la entrada y porque pretendíamos que todo el mundo pudiera entenderla por igual).

      Para empezar, y como se indica en el título, estamos hablando de un ensayo clínico pragmático, que no un ensayo clínico explicativo o exploratorio (leeréis indistintamente estos dos términos para el último tipo de estudio). ¿Qué quiere decir eso? Pues que este tipo de estudios, los pragmáticos, tratan de probar la efectividad de las intervenciones en un entorno clínico, no “de laboratorio” como sería el caso de los explicativos. Es decir, en la vida real tal cual lo aplicaría un fisioterapeuta a su paciente en su clínica o centro sanitario correspondiente. Como tal, los ensayos pragmáticos están diseñados para probar las intervenciones en el amplio abanico de la práctica clínica diaria con el objetivo de aumentar la aplicabilidad y responder a la siguiente pregunta:¿la intervención propuesta funciona en la vida real?

      Para ello, a diferencia de los estudios explicativos, se compara una intervención (en este caso, las sesiones individuales y específicas dirigidas por el fisioterapeuta) con otras (la charla informativa con la entrega de documentación), en el entorno clínico. El placebo no se suele emplear en los estudios pragmáticos porque en el entorno clínico rara vez se utiliza como alternativa terapéutica. Y bien, me diréis que no se puede saber entonces la efectividad del tratamiento en sí porque el placebo está ahí. Bueno, esto se considera aceptable ya que el placebo forma parte del efecto global de un tratamiento real en la práctica clínica (Wakefield 2000).

      Además, las variables que se recogen en este tipo de estudios son muy amplias y están centradas en el paciente, a diferencia de los explicativos donde el énfasis está en los síntomas que se pueden medir o en marcadores clínicos o biológicos.

      Resumiendo, los ensayos clínicos explicativos se centran en la homogeneidad de manera que los errores y los sesgos influyan mínimamente en los resultados (validez interna), mientras que en los ensayos clínicos pragmáticos se dirigen hacia la heterogeneidad en todos los aspectos (pacientes, tratamientos, entorno clínico), ganando validez externa a expensas de la validez interna. Con el fin de superar esa heterogeneidad que le es propia y que atenúa el efecto de la intervención, los ensayos clínicos pragmáticos deben tener una muestra lo suficientemente grande para con ellos incrementar la capacidad de detectar efectos mínimos, y deben ser simples en su diseño. La simplicidad hace que sean más fáciles de planificar, llevar a cabo y realizar el seguimiento concreto.

      Por todo lo que he expuesto y contestando a FIsiotri, si tenemos en cuenta que hablamos de un ensayo clínico pragmático, no veo por qué este estudio no sería metodológicamente más que aceptable. Aunque eso no quita que queramos conocer qué resultados obtendríamos si realizáramos intervenciones de forma más controlada. Pero para eso, y como bien reconocen los autores del texto, primero deberemos definir e identificar sin lugar a error una etiqueta diagnóstica (si lo queremos llamar así) para los pacientes con trastornos asociados a latigazo cervical. Yo espero sinceramente que se avance en este sentido, ya que estableciendo subgrupos específicos de pacientes podremos afinar con el tratamiento más adecuado.

      Si alguien quiere leer más sobre ensayos clínicos pragmáticos (artículos de donde he sacado la información sobre la que me apoyo para realizar estos comentarios), os dejo los siguientes:
      Wakefield A (2000) Evidence-based physiotherapy: the case for pragmatic controlled trials. Physiother 86: 394-396.
      Patsopoulos NA (2011) A pragmatic view on pragmatic trials. Dialogues Clin Neurosci 13: 217–224

      (Perdonad por el tamaño del comentario)

      1. Fisiotri dice:

        Hola Eva

        Para nada me parece un comentario largo, es más es necesario. La metodología si estamos midiendo algo en clínica o en laboratorio que no podemos objetivar(muestra objetiva) evidentemente va a dar un resultado cuando menos heterogéneo. Ese es el mayor fallo meteorológico de la mayoría de estudios en problemas no específicos. Y por eso estamos siempre dando vuelta a lo mismo.

        Que no haya control puede ser aceptable para este tipo de estudios, pero debe encender la luz de que es una debilidad del estudio. No sabemos que pasa en gente que no se aplica nada.

        Quizás la elección del tipo de estudio para este tipo de problema no específico sea poco adecuado.

        Sin duda todos estamos de acuerdo en la necesidad de encontrar su grupos en los que poder ver la efectividad y eficacia de nuestros abordajes.

        Pero este debate que se ha abierto ha sido a raíz del comentario de Butler. No sólo se ha abierto el debate aquí sino en todo el mundo. Butler tiene demasiada influyen la para pasar desapercibido. Pero sin duda me parece que él va a lo suyo.

        Para mí este estudio, sin duda no aporta nada, porque la muestra no vale. Es el cáncer de la investigación y así no avanzamos. Seguimos anclados.

        Excelente comentario Eva

        Saludos

  6. Arturo Such dice:

    Interesante debate.

    Tal y como se desprende del título del artículo, no se hace referencia a la educación en neurobiología del dolor, sino sobre un programa de ejercicios (textualmente: comprehensive physiotherapy exercise programme). En cualquier caso, lo que se valora en el estudio no es la efectividad de los ejercicios sino de entregar un programa que el paciente pueda seguir… y esto lo hace comparando el resultado con ejercicios de control motor.

    No se puede sacar la conclusión sobre si el paciente realiza los ejercicios o no, puesto que no se ha investigado. Quizá, después de demostrar que no hay diferencias entre una y otra actuación se debería demostrar si es debida a que el paciente ha realizado los ejercicios en casa o a otros aspectos. Bajo mi punto de vista, esto no invalida los resultados del estudio, sino que, como apunta Jorge, nos indica que con menos tratamiento en la clínica podemos mejorar igual al paciente.

    Entiendo que el grupo control que se sugiere es uno del tipo wait and see. Es decir, observar la evolución del paciente sin tratamiento alguno. ¿Hasta qué punto este grupo asegura reproducir la historia natural de la patología cuando se sabe que se está participando en un estudio de investigación en el que no se está recibiendo tratamiento alguno? Cierto que este sesgo puede existir para todos los grupos y que los sesgos pueden ser en una u otra dirección. Sin embargo, es inherente a la propia investigación. De todos modos, si los ejercicios de control motor han demostrado ser eficaces servirían como control, especialmente si han demostrado ser la opción más eficaz.

    Se estudian sujetos con whiplash (ya una categoría en sí mismo) grado 1 y 2 (dolores que caracterizaríamos de inespecíficos la mayoría de las veces, frente a los grupos 3 y 4, que presentan cuadros específicos y de gravedad respectivamente) según la Quebec Task Force. Como bien indica fisiotri, caracterizada por agrupar a pacientes con características distintas dentro de los grupos 1 y 2. Sin embargo, son los mismos criterios que se han usado para estudiar otras actuaciones en pacientes con whiplash, por lo que el argumento no sería adecuado para descartar los resultados del estudio o, al menos no en mayor medida que la mayoría de estudios efectuados hasta la fecha. El hecho de que haya mucho por hacer no invalida el trabajo hecho hasta el momento: seguramente, en el futuro se desarrollará una subclasificación de los grupos 1 y 2. Mientras tanto, podemos jugar con lo que tenemos, no hay más cera que la que arde, aunque se antoje insuficiente.

    Por contra considero que la principal limitación del estudio es la población a la que representa. Desconozco el sistema de seguros de accidentes australiano, pero a poco que difiera del español va a suponer un sesgo importante. La presión social es grande en este punto en nuestro país y, sin duda, puede suponer un factor muy a tener en cuenta en la evolución de los pacientes.

    Por último, no seré yo quien opine sobre el revuelo que ha creado Butler. En cualquier caso, él mismo indica que el material que se ofrece al grupo de intervención (educación) sigue un modelo biomédico, alejado del modelo que él mismo propone, pero basado en el movimiento. Quizá se pueda relacionar de este modo la neuromatriz del dolor y la del movimiento como apunta Samu, desde la óptica inversa: dando la opción del movimiento inicial. En cualquier caso, insisto, nada invalida la hipótesis inicial de que enseñar una serie de ejercicios (educación) puede ser tan beneficioso como tratar al paciente en consulta.

    1. Fisiotri dice:

      Hola Arturo

      Efectivamente. Aparte de falta de muestra homogénea (error que como bien dices se usa en todos los estudios sobre whiplash), la falta de grupo control (ponles a hacer algo que sabemos que no hace nada), sin duda que los resultados no sean extrapolables, suman ya 3 puntos importantes para fallos o debilidades del estudio.

      La educación para mí es básica. Pero no vamos a dar folletos con ejercicios ni explicaciones sustituyendo nuestra aplicación. La evaluación y reevaluación es necesaria. El abuso de las visitas en la clínica también. Pero ciñendonos al estudio y a la información que ofrece, los dos grupos mejoraron (nada del otro mundo tampoco) cosa que puede indicar que la educación por si sola es tan efectiva o que por el contrario el control motor (específico) aplicado en una muestra heterogénea no es tan efectiva como la educación.

      Como se suele decir, Butler ha aprovechado esta entrada para “hablar de su libro”.

      Y todo esto viene dado porque su comentario ha salido a la luz. Si no, no estaríamos aquí debatiendo.

      Abrazo

  7. Manuel dice:

    Me gustaria saber si tendreis en cuenta este estudio en vuestra práctica clinica como opción de tratamiento en pacientes que han sufrido un latigazo cervical. En que casos optariais por esta opción y por qué?

    1. esiesil dice:

      Me voy a centrar en la metodología porque creo que a pesar de la extensión de mi comentario anterior hay cosas que no han quedado claras.
      Insisto: el estudio no tiene fallos o debilidades metodológicas en los aspectos de grupo control o falta de homogeneidad porque este tipo de estudios pragmáticos se realizan así. Considerar limitaciones esos aspectos no tiene cabida porque no estamos hablando de estudios clínicos explicativos. Para valorar la calidad metodológica de este tipo de estudios debemos usar la extensión de las normas CONSORT para estudios pragmáticos: http://www.consort-statement.org/Media/Default/Downloads/Extensions/CONSORT%20Extension%20for%20Pragmatic%20Trials.pdf

      Nos quejamos de que las investigaciones que se hacen no se pueden extrapolar a la práctica clínica diaria. Pues bien, este tipo de estudios son la respuesta a esa queja. Eso no quita que no queramos tener más herramientas para poder clasificar a los pacientes correctamente y aplicarles un tratamiento que funcione, pero los pacientes siguen llegando a sus centros de salud/clínicas y debemos saber si aquello que estamos aplicando está funcionando hasta que seamos capaces de dar con una clasificación diagnóstica adecuada que nos permita ofrecer el tratamiento ideal.

      El estudio es válido, otra cosa es si lo que expone es suficiente para modificar nuestra práctica diaria. Yo soy prudente, y espero leer más investigaciones al respecto que nos orienten en el diagnóstico y consecuente tratamiento de estos pacientes. Porque lo que está claro, tras este estudio, es que estamos perdidos en el tratamiento de los trastornos crónicos asociados a latigazo cervical (opinión personal). Es decir, que si el estudio se ha llevado a cabo en un entorno clínico (recalco lo de clínico por ser un estudio pragmático) y si dar información en un libreto tiene los mismos resultados que sesiones más exhaustivas de ejercicios específicos y personalizados, creo que es motivo más que suficiente para animarnos a investigar, y reflexionar, más en este campo.

    2. Arturo Such dice:

      Hola Manuel,

      personalmente sí tendré en cuenta el estudio. Lamentablemente, los sujetos que han sufrido un esguince cervical presentan diversos condicionantes que impiden que trabajemos con total libertad. Por ejemplo, en ocasiones vienen con un número limitado de sesiones que no se puede superar, pero que también hay que acabar, aún consiguiendo resultados satisfactorios antes.

      Por otra parte, los sujetos encuadrados en los grupos 1 y 2 según la Quebec Task Force son heterogéneos. El tratamiento de estos pacientes debe basarse en las características clínicas que presenten, por lo que no todos van a beneficiarse de ejercicios de control motor, movilizaciones pasivas o cualquier otra técnica que nos venga a la cabeza. Como siempre la valoración concienzuda del paciente es importante para establecer un tratamiento adecuado.

      La opción de la educación hay que usarla siempre. Creo que el paciente que entiende qué le pasa (neurobiología del dolor, cuando es necesaria) y por qué hace las cosas (ejercicios que le pautamos) tiene muchas papeletas para mejorar. No suelo dar a los pacientes ningún libro, puesto que siempre pongo ejercicios específicos (después de realizar la valoración correspondiente) y no me gusta que reciban más información de la que necesitan. Lo que sí considero importante es el hecho de que con una buena educación el paciente puede depender en mucha menor medida del terapeuta.

      Insisto en que puede existir un sesgo en la muestra puesto que es heterogénea, pero también es cierto que es la misma muestra que se ha usado en múltiples estudios, por lo que dicho sesgo se igualaría. Como he escrito más arriba tenemos la necesidad de subclasificar mejor a los pacientes con whiplash en los grados 1 y 2. Con tiempo y trabajo todo llegará. De momento, la opción del estudio depende claramente de los factores sociales del paciente, como la capacidad para desplazarse o la relación con la aseguradora, por ejemplo.

  8. elefanteg85 dice:

    ¡Cuánto bueno disintiendo! Eso garantiza un debate interesante. Voy con mi opinión.

    Los grados 1 y 2 de la QTF solo incluyen los pacientes que tengan dolor cervical y pérdida de movilidad, si tienen síntomas neurológicos, y eso supone la mayoría, (entre el 40 y el 70% tiene síntomas hacia el brazo) ya hablamos de un grado 3, lo cual ya no representa a la mayoría de mis pacientes con esa condición.

    En el latigazo, al igual que le ocurre a otros cuadros, la categoría de hipótesis patomecánica no sirve porque no se identifican las estructuras afectadas y la clasificación por gravedad y presentación de síntomas sigue siendo heterogenea por lo que se ha propuesto utilizar, como bien conoce Arturo, la clasificación de mecanismos del dolor para esta condición. Si quisiéramos hacer una subclasificación de los pacientes en función del tratamiento del que se beneficiarán lo tendríamos más complicado porque si atendemos a las recomendaciones de las guías clínicas la lista de lo que NO se recomienda es mucho mayor que las recomendaciones. La mayoría de guías de práctica clínica recomiendan solo dos cosas:

    Informar al paciente
    Mantenerse activo

    Ambas son algo ambiguas y pueden entenderse de varias maneras, pero básicamente lo de mantenerse activo viene de los resultados frente al reposo, el collarín y la inactividad que han mostrado ser perjudiciales. Sobre qué ejercicio o movilización es mejor y cuando hacerlas, ya no hay tanto consenso, ni creo que lo haya porque entiendo que la evaluación individual y el RC es quien tiene que guiar el procedimiento en un grupo como bien decís, heterogéneo. Sobre la información al paciente, los mensajes que se recomiendan dar son del tipo:

    – “Los síntomas son una reacción normal a la lesión”
    – “El objetivo es mejorar la función”
    – “Mantener la actividad es importante para la recuperación”

    No creo que el debate deba ser si es mejor informar que el ejercicio físico. Son las únicas que han mostrado algo de eficacia y debemos usar ambas. No creo en panfletos ni pósters ni para informar ni para prescribir ejercicio. Un meta-análisis en 2008 mostró que el ejercicio supervisado tenía mayor beneficio que los programas domiciliarios. No creo que eso sorprenda a muchos.

  9. osteobcn dice:

    Ante todo enhorabuena por la entrada, el trabajo de documentación y el debate que está generando. Que un grupo de fisioterapeutas discutan a partir de una publicación en el Lancet es cuanto menos remarcable y una señal inequívoca que se va por el buen camino.

    Respecto al contenido no tengo nada que añadir a lo dicho salvo sumarme a la importancia de la necesidad de subclasificación y a la reflexión sobre lo cuestionable del ‘encarnicamiento terapéutico’ (en la modalidad que sea) frente a la eficacia de la información bien dada y bien entendida. Como decía Steve Jobs:

    “Simple can be harder than complex: You have to work hard to get your thinking clean to make it simple. But it’s worth it in the end because once you get there, you can move mountains.”

    Si me gustaría hacer un pequeño comentario en relación a la metodología del estudio y a la discusión que se ha establecido entre @fisiotri y @esiesil. Tomo prestadas las palabras de Jo Nijs al comentario que hace en la misma revista sobre el estudio en cuestión (http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60130-6/fulltext)

    “The investigators used high-quality research methods, which suggests a low risk of bias.”

    Efectivamente, como decía Eva, este es un excelente ensayo clínico pragmático y, bajo mi parecer, el tipo de estudio al que de forma mayoritaria deberíamos prestar atención puesto que es el diseño que mejor responde a las necesidades de aplicabilidad que tenemos en nuestra práctica clínica. La muestra es heterogénea? correcto, nuestros pacientes también. No se hizo un control sobre el cumplimiento de los ejercicios? correcto, nada garantiza que todos nuestros pacientes vayan a seguir a raja tabla nuestros consejos. Lo importante es que si la muestra es suficientemente grande y la aleatorización está bien hecha, el azar tiende a equilibrar los grupos. Un ensayo pragmático dista mucho de ser ‘un coladero’. És un diseño plenamente aceptado y la única herramienta de la que actualmente disponemos para investigar intervenciones como las nuestras, donde la interacción terapeuta-paciente conlleva elementos que comprometen la validez interna.

    Tampoco entiendo pq comparar dos intervenciones (sin que una sea un placebo) es un error metodológico. De ser así los ensayos de no-inferioridad no existirían. La base de un ensayo clínico es comparar dos intervenciones, que pueden ser activas (tener un efecto) o como mucha una, no. Otra cosa es que previamente se hayan comparado con un placebo para demostrar que ambas tienen un efecto sobre no hacer nada, pero eso es otro estudio tan válido como el presente.

    En definitiva, no solo me parece un estudio sin fisuras metodológicas, sino que además creo que es un modelo a seguir para los que estamos interesados en realizar estudios experimentales en el campo de las terapias físicas.

    …Y siguiendo con Nijs:

    “These findings should not be interpreted as encouragement to abandon exercise therapy in these patients: the question is how and when to exercise people with chronic whiplash-associated disorders.”

  10. Manuel dice:

    ¿Creeis que si se hiciera este mismo estudio en España los resultados cambiarian?. Se admiten especulaciones

    Tengo entendido que en los paises anglosajones los pacientes son más disciplinados a la hora de seguir los consejos del fisio y de realizar los ejercicios. “Supongo” que en el estudio dan por sentado que todos los pacientes que recibierón el manual hicierón los ejercicios. Lo ven como algo normal hacer los ejercicios en casa si se los prescribe el fisio.

  11. Sebas Paredes dice:

    Buenas, después del nivel de la entrada y de los comentarios da un poco de susto comentar, pero bueno, el tema lo merece.
    Sobre la metodología del estudio no puedo opinar, además creo que ya ha quedado claro gracias a las últimas aportaciones. En mi opinión, creo que el problema y la preocupación de los autores, al menos de G.Jull ( o esa es mi impresión después de escucharla el año pasado en Valencia), es ese 30% de pacientes con dolor moderado o severo a largo plazo. Han intentado mejorar los resultados, con un manejo más individualizado en el caso de los agudos (el estudio que ha enlazado @carcasor) o con una pauta específica de ejercicios de control motor (el estudio en cuestión), y en ambos casos reconocen no haber tenido éxito. Entonces el debate, como dice @elefante85 no está tanto entre escoger recomendaciones o ejercicio supervisado sino en cómo manejar ese 30%, que es donde andamos un poco perdidos. Creo que hay muchos factores a tener en cuenta, me resulta interesante que entre los predictores de peor resultado, figure como uno de los más relevantes el stress post traumático, también lo és tener altos índices de dolor de base. Otro de los datos que comentó G.Jull es que se han evidenciado pequeñas lesiones en el cordón medular. Puede que por eso insinuó que manejar el WAD como una lesión ligamentosa aguda (¿inmovilización?) nos pueda ser útil en ocasiones, aunque solo sea para reducir el dolor en fases tempranas, que no es poco.
    Ante este abanico de posibles causas y otras muchas, parece necesario hacer una buena subclasificación de los pacientes (como ya habeis dicho) además del abordaje de los factores psicosociales, que cuentan mucho en este problema. En pacientes y clínicos (la percepción de injusticia es otro de los predictores importantes de mal resultado). Seguramente tendremos que introducir la educación que reclama Buttler en muchos casos, y cambiar muchas otras cosas para rebajar ese maldito 30%.
    Otra cosa que me viene en mente, no se si será una chorrada o atrevimiento, pero quizás dejar de lado la etiqueta diagnóstica de “latigazo cervical” nos vendría muy bien, a nosotros, y a los pacientes. No deja de ser el mecanismo por el cual el paciente tiene dolor cervical, pero no nos da mucha más información. Por lo menos de cara a nuestro razonamiento clínico para decidir nuestro tratamiento.
    Espero no haberme salido mucho del tema, y haber aportado algo al debate. Mientras tanto quedamos a la espera de próximas investigaciones que nos ayuden en el manejo de este grupo de pacientes tan importante en nuestro día a día.

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