Historia Clínica

  • 8 julio, 2013

La última reunión inter-fisios, que desde Fisioterapia sin Red decidimos organizar como Fight Club, versó sobre la historia clínica.

La historia clínica es el documento en el que los fisioterapeutas registramos la información extraída de la entrevista y exploración de nuestros pacientes. Supone la concreción de la relevancia de los resultados de nuestra indagación. Es por tanto una de las partes más importantes de la exploración del paciente.

La historia clínica en fisioterapia es a su vez un documento legal, es un deber y un derecho regulado por ley.

Los principales objetivos perseguidos al elaborar la historia clínica son:

  • Registrar información relevante: datos personales, edad del paciente, profesión (detallando la exigencia física), deportes y aficiones,
  • Identificar yellow y red flags, identificar los pacientes candidatos a recibir nuestro tratamiento,
  • Motivo de consulta; problema principal del paciente, y objetivo principal del paciente.
  • Mapa corporal
  • Comportamiento 24horas, qué actividades aumentan los síntomas, y cuales los alivian, cuanto dura el síntoma una vez aparece; identificar la irritabilidad del trastorno.
  • Historia del problema; origen, asociación a traumatismo, postura, gesto, recidiva, nuevo episodio,
  • Antecedentes salud general, medicación, otros tratamientos,
  • Comunicación interprofesional, para consensuar con el resto de sanitarios la información que manejamos
  • Objetivación de resultados, para verificar la evolución del paciente

En Valencia, en la segunda parte de la reunión, pusimos en práctica un examen subjetivo con un caso clínico real (aprovechando las ventajas de lo estropeados físicamente que estamos la mayoría de fisioterapeutas), para percatarnos de que cada profesional ordenamos nuestra labor diagnóstica de una forma. Ni mejor ni peor, condicionada por la experiencia y conocimientos previos, cada uno destacaba la relevancia de una parte de la entrevista o la exploración.

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Lo que todos teníamos en común fue el respeto a la importancia de las red flags.

Esto del Fight Club va cogiendo forma.

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5 comments on “Historia Clínica

  1. Sin duda va cogiendo forma, pero deberíamos plantearnos plasmar ese consenso que se adquiere en las reuniones del Fight Club de alguna manera. No todos los meses se ponen de acuerdo más 80 fisioterapeutas de todo el territorio naciOH WAIT!

  2. FisioStacruz dice:

    Gran resumen.

    El otro día pensando, caí en la cuenta de que no hablamos, y tampoco lo veo en tu resumen, de solicitar pruebas por imagen a nuestro paciente, si dispone de ellas recientemente.
    ¿No lo hacéis o es tan obvio que ni lo comentamos?
    Un saludo

    1. Carlos López Cubas dice:

      Supongo que, como dices, por obvio ni se mencionó, pero por supuesto son pruebas que nos aportan información relevante y por tanto deben anotarse en la historia clínica.
      Buen apunte!

  3. fisiortega dice:

    Hola,
    Con respecto a las pruebas por imagen yo he dejado de pedirlas ya que no aportan ningún valor diagnóstico, personalmente me baso en la información del paciente y en los movimientos repetidos en distintos planos. Que aparezca una hernia, estenosis, lo que sea, no tiene porque ser clínicamente relevante.
    Un Saludo a todos.

    1. Diego dice:

      Si que es verdad que muchas veces lo observado en una prueba de imagen dista mucho de la realidad en algunos casos, en cuanto a sintomas teóricos que debiera tener el paciente y los que realmente presenta. Pero por otro lado creo que es importante pedirlas por el hecho que nos pueden dar información sobre situaciones o patologías que nos impiden realizar alguna técnica en concreto, o incluso en ocasiones podemos ver algo que otros profesionales no vieron y nos pueden enfocar a un diagnostico (sobretodo Rx vista a toda prisa en urgencias y que se “comen” alguna fx o fisura). Un saludo.

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