Fiarse de los mapas

  • 10 abril, 2012

Desde hace tiempo, en concreto los últimos 12 años de bofetones neurocientíficos aplicados a mi praxis diaria, me ha rondado por la cabeza la verdadera utilidad de esos mapas que todos hemos usado de chuleta a la hora de valorar los dermatomas o los campos de inervación de los nervios periféricos.

A priori, la idea está clara: representan la correspondencia sensitiva a nivel de la piel de cada nivel-raíz, o de cada tronco-nervio periférico. Las hernias-artrosis-tumores que afectan raíces nerviosas se expresan dermatómicamente, mientras que los atrapamientos de nervios periféricos lo hacen en los campos de inervación correspondientes. A veces estas zonas se parecen, otras veces no tanto, ya que las caprichosas anatomía y fisiología enroscan, relacionan, dispersan y concentran los axones a su sabio antojo, y el resultado final queda más o menos concretados en cada mapa.

Dermatomas

Los métodos de elaboración de los mapas, más anatómicos, más clínicos, más experimentales, nos presentan pequeñas diferencias,… pero no son esas sutiles variaciones las que me llaman la atención. Más bien me preocupa la forma en que supuestamente representan la proyección del dolor.

Schaffer presentó hace no mucho una subclasificación del dolor neuropático basada en patomecanismos del dolor. Intentaré transmitirla con un resumen muy básico.

El autor propone un algoritmo de toma de decisiones o de razonamiento, en que primero debemos descartar la presencia de una sensibilización central (menos de 12 puntos en la escala LANS). Posteriormente, debemos valorar la presencia de signos negativos (anestesia, atrofia, arreflexia) que nos harían suponer un estado de denervación. En ausencia de los mismos, nos encontraremos con un dolor neuropático periférico, y si no es así, debido a la ausencia de patomecánica neural influyendo en la presentación clínica, investigaremos el origen musculo-esquelético del dolor.

La parrafada viene al cuento de que no es sencillo determinar las implicaciones centrales-periféricas, ni siquiera patofisiolóficas (en lo relativo a conducción, y por tanto fiabilidad de EMGs, ENGs,…), del dolor neuropático.

Leyendo hace unas horas acerca de las investigaciones de la neurocientífica y doctora en fisioterapia Annina Schmid en el blog Bodyinmind, que confirma la presencia de cambios en la sensibilidad no sólo en área del mediano, sino incluso en las piernas, en pacientes con síndrome del túnel carpiano, me decido finalmente a plasmar mis inquietudes al respecto.

Dada la influencia central tan importante, y dada la facilidad con la que, en toda neuropatía, la opinión cerebral  tergiversa (o enriquece, o distorsiona, o concreta, no sabría decir) la clínica,…

¿cuánto valor debemos darle a la proyección topográfica cutánea del dolor neuropático?

¿debemos interpretar con fehaciente criterio los hallazgos de localización de dolor y/o alteración de la sensibilidad?

Sabemos, por ejemplo, que al comparar la radiculopatía con la lesión de troncos nerviosos periféricos, el solapamiento y la especificidad de los campos de dolor y/o sensibilidad difieren, intra e inter, siendo por ello difícil establecer orígenes cuando no se dan los dos tipos de hallazgo clínico, (igualmente sabemos que las pruebas de imagen no nos dan la resolución (no de imagen, sino de resultados extrapolables) que hubiese sido de esperar en este tipo de diagnósticos), … una muestra más de la debilidad del sistema diagnóstico de los mapas.

Y una razón más para fortalecer la necesidad de un firme razonamiento clínico que tenga en consideración toda la información posible, para no errar con prejuicios y modas, a la hora de orientar los problemas de nuestros pacientes.

¿quién dijo que sería fácil?

5 comments on “Fiarse de los mapas

  1. Carlos dice:

    Conclusión a la que hemos llegado unos cuantos tras rompernos la cabeza año tras año y ver que, rara vez, los patrones de dolor o disestesias coinciden con los “libros”.

    Pero los túneles carpianos se van a seguir diagnosticando según el dibujo clásico nos pongamos como nos pongamos. La investigación por un lado, y la práctica clínica por otra. Para variar.

    1. Tan cierto como que es difícil encontrar otra justificación del STC que no sea la de un contenido esclafado por un continente

  2. Anonymous dice:

    Muy buena entrada!!
    Ya hace tiempo q yo también he dejado de hacer caso a los mapas, pero en otro sentido. Cuando haces síndrome de dolor miofascial… muchas veces la gente atribuye cualquier dolor irradiado a los PG, pero ya sabes q no es así hay más estructuras q pueden dar dolor irradiado (disco, nervio, etc)

    Por cierto sería de gran ayuda q colgaras, el algoritmo q comentas.

    Saludos @fisiostyle

    1. De hecho, cada autor se ha buscado sus campos (de ligamentos, vísceras, músculos, arterias,…), y al final, como con las minas, pises donde pises, alguna chafas, aunque no tengas ni idea de cual ni de por qué.

      Al respecto de la clasificación algorítmica de Schaffer ya hablaré en otra entrada, venga!, me has animado

  3. zérapi dice:

    Que gran aportación Carlos!!!…Ahora mismo voy a votarte en fisiosinred!…Eres un KATACRACK!!

Deja un comentario